PROPOSAL

PERMOHONAN BEASISWA
JALUR … (contoh : JALUR STARA 1 atau STRATA 2)

LOGO
UNIVERSITAS

NAMA :

NIM :

NIK :

FAKULTAS :

JURUSAN :

NAMA UNIVERSITAS

TAHUN PENGAJUAN BEASISWA

 ………., …………….. 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Kepulauan Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat Provinsi Kepulauan Riau
di –
Tanjungpinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIM :
NIK :
Semester :
Fakultas :
Jurusan :
No. Hp :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan Beasiswa kepada Gubernur Provinsi Kepulauan

Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Provinsi Kepulauan Riau Jalur …. (contoh : Strata 1
atau Strata 2).

Demikian Surat Permohonan Beasiswa ini Saya Ajukan, Atas Perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

ttd
(nama Lengkap)
 1
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA PEMERINTAH
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN PROPOSAL
3. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN BEASISWA (TERLAMPIR)
a. Surat permohonan yang ditanda tangani basah hanya memuat 1 (satu) nama
mahasiswa serta menyebutkan jalur yang di pilih serta di tujukan kepada Gubernur
Kepulauan Riau Cq. Biro Kesejahteraan Rakayat Provinsi Kepulauan Riau.
(Rangkap 2)
b. Fotoccopy Sertifikat Akreditasi Kampus .> Rangkap 2
c. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Prodi.> Rangkap 2
d. Fotocopy Kartu keluarga (KK) Provinsi Kepulauan Riau., > Rangkap 2
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Kepulauan Riau., > Rangkap 2
f. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)., > Rangkap 2
g. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli atau Legalisir., > Rangkap 1
h. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) 2 Semester Tahun Ajaran Sebelumnya., >
Rangkap 1
i. Surat Pernyataan Legalitas berkas yang di upload oleh PESERTA di tanda tangani
dan materai ., > Rangkap 1
j. Cetakan Screenshoot keaktifan dan nilai IPK dari website pddikti., > Rangkap 1
k. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Biaya Pendidikan dari
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota Se-
Provinsi Kepulauan Riau dengan Materai (Format download di website). >
Rangkap 2
l. Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan setempat, (bagi yang mengikuti
jalur Tidak Mampu). > Rangkap 2
m. Kartu Registrasi beasiswa + pas Photo ukuran 3 X 4., > Rangkap 1
n. Fotocopy buku rekening wajib atas nama peserta (halaman depan)., > Rangkap 2
o. Surat RAB (Rencana anggaran Belanja)., > Rangkap 3
p. Surat pernyataan., > Rangkap 2
q. Untuk Proposal, Latar belakang dan tujuan Proposal, Dijilid ..,>Rangkap 2

1
*menggunakan kertas F4
*tuliskan nama jalur beasiswa di depan map
*jalur D IV/ S1 dalam kepri prestasi MAP / cover Jilid berwarna Kuning
*jalur D IV/ S1 dalam kepri tidak mampu MAP / cover Jilid berwarna Hijau
*jalur D IV/ S1 luar kepri prestasi MAP / cover Jilid berwarna Merah
*jalur D III MAP/ cover Jilid berwana Biru
4. ANGGARAN DANA DAN KEBUTUHAN BIAYA KULIAH
Contoh:
NO Jenis Pengeluaran Satuan Volume Jumlah
1 Biaya kuliah/SPP Rp. 1.500.000 6 Bulan Rp. 1.500.000
2 …………….. ………….. ……… …………….
Total Rp. 1.500.000

(nama daerah saat di tanda tangani), …………….. 2023

Pemohon

ttd
(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Alamat :
Telp/Hp :
Nama Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Alamat Perguruan Tinggi :

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana
APBD Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota
diwilayah Provinsi Kepulauan Riau.

2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau melalui rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau

3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

(nama daerah saat di tanda tangani), ………………...2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat dan Nomor Telepon/HP :

1. Telah menerima Dana Bantuan Belanja Bantuan Sosial Kepada Anggota masyarakat – Di
bidang Pendidikan berupa kegiatan Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa-Mahasiswi Provinsi
Kepulauan Riau sebesar RP. 2Angka (isi dengan nominal sesuai jalur beasiswa) dari
Pemerintah Daerah Provinsi Kepulauan Riau berdasarkan Proposal yang saya ajukan tanggal
(terlampir).

2. Dana bantuan tersebut akan di pergunakan untuk Pelaksaan kegiatan sesuai dengan
peruntukannya.

3. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan tidak akan menggunakan dana bantuan tersebut
untuk kepentingan pribadi, dana tau memberikan kepada Pegawai Negeri Sipil Provinsi
Kepulauan Riau yang berkaitan dengan urusan keuangan serta pihak-pihak lain yang tidak ada
kaitannya dengan kegiatan /acara yang tercantum dalam proposal di maksud.

4. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan akan menyimpan bukti-bukti yang di perlukan
dan bersedia menyiapkan data apabila sewaktu-waktu akan di periksa/di audit oleh Badan atau
Lembaga Pengawas/Pemeriksa/Auditor yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi Kepulauan
Riau.

5. Pernyataan ini kami buat dalam kesadaran yang penuh dan tanpa tekanan dari siapapun, saya
selaku dan penanggung jawab Pengguna Dana yang diterima dari Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau bersedia untuk di tuntut secara hokum apabila kami melakukan hal-hal yang
dilarang sebagaimana tercantum pada butir 3 diatas.

Tanjungpinang , , 2023
Penerima bantuan

Materai 10.000
(nama lengkap)

Tanjungpinang, tanggal,

2
Anggaran beasiswa
Semua Cluster Beasiswa Rp 3.000.000
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Perihal : Rencana Anggaran Belanja Bantuan Beasiswa Bapak Gubernur Kepulauan Riau
Mahasiswa – Mahasiswi Provinsi Kepulauan Riau Cq. Kuasa Pengguna
anggaran di
Tanjungpinang

Dengan hormat,
Sehubung dengan pemberian dana bantuan kegiatan berupa penyaluran beasiswa untuk
Mahasiswa – Mahasiswi Provinsi Kepulauan Riau Sebesar RP angka (huruf) (sesuaikan dengan jalur
beasiswa) dari Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau, bersama ini kami sampaikan Rencana Anggaran
Belanja sebagai berikut:
1. REALISASI KEUANGAN
Anggaran yang di ajukan sesuai proposal : RP. … … … … … …
Penerimaan bantuan dari pemerintah : RP. (sesuai jalur beasiswa)3
2. PENERIMAAN DARI PEMERINTAH
Rincian pengeluaran sebagai berikut :
● Pembayaran uang semester : RP. … … … … … …

● Pembelian buku : RP. … … … … … …

● Belanja ATK dan penggandaan (fotocopy) : RP. … … … … … …

● Biaya Pratikum : RP… … … … … …

Total : RP.

Demikian disampaikan Rencana Anggaran Belanja ini, atas bantuan dan dukungan bapak
kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya , 2023

(nama)

3
Anggaran beasiswa
Semua Cluster beasiswa Rp 3.000.000
NAMA :
NO REGISTRASI :
JALUR :
NO. HP :
NO. URUT :

NO URAIAN LENGKAP TIDAK LENGKAP KETERANGAN

1 SURAT PERMOHONAN DAN TTD (2)      

2 PROPOSAL (1)      
3 FC AKREDITASI KAMPUS (1)      
4 FC AKREDITASI PRODI (1)      
5 FC KK (2)      
6 FC KTM (2)      
7 FC KTP (2)      
8 SURAT AKTIF KULIAH TTD & CAP(2)      
9 FC SCREENSHOT IPK (1)      
10 FC SCREENSHOT AKTIF KULIAH (1)      
11 FC KHS TTD & CAP (1)      
12 SURAT PERNYATAAN LEGALITAS (1)      
13 SKTM TTD & CAP (2)      
14 FC KARTU PENDAFTARAN (1)      
15 PAS PHOTO (1)      
16 FC BUKU REKENING (2)      
17 SPTMB TTD & MATERAI (1)      
18 RAB (2)      
19 SURAT PERNYATAAN (2)

TEMPELKAN DI DEPAN MAP

 SURAT PERNYATAAN LEGALITAS

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya unggah di portal beasiswa adalah
benar sesuai dengan dokumen resmi dan asli yang saya miliki.
Apabila terbukti dokumen tersebut tidak sesuai atau palsu, maka saya bersedia untuk
mengundurkan diri/digugurkan sebagai calon penerima beasiswa Provinsi Kepulauan Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 2023
Yang membuat pernyataan,

materai

(NAMA)