PROPOSAL

PERMOHONAN BEASISWA
JALUR PRESTASI

NAMA : HIZKIA HOTMA LUBIS

NIM : 181450011

NIK : 9202010312000002

JURUSAN : LOGISTIK MINYAK DAN GAS

PEM AKAMIGAS

2020/2021

Batam, 27 Oktober 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Kepulauan Riau
Cq. Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau
di –
Tanjungpinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HIZKIA HOTMA LUBIS
Tempat/Tanggal Lahir : MANOKWARI, 3 DESEMBER 2000
NIM : 181450011
NIK : 9202010312000002
Semester : V ( Lima )
Fakultas : Logistik Minyak dan Gas
Jurusan : Logistik Minyak dan Gas
No. Hp : 082133719828
Alamat : Perumahan Taman Hang Tuah Blok B5- 08, Kelurahan Baloi
Permai, Kecamatan Batam Kota, Kota Batam

Dengan ini mengajukan Permohonan Beasiswa kepada Gubernur Provinsi Kepulauan

Riau melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau Jalur Prestasi.

Demikian Surat Permohonan Beasiswa ini Saya Ajukan, Atas Perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

Hizkia H. Lubis

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA PEMERINTAH

 PROVINSI KEPULAUAN RIAU
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN PROPOSAL
3. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN BEASISWA (TERLAMPIR)
a. Fotocopy Kartu keluarga (KK) Provinsi Kepulauan Riau.,
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Kepulauan Riau.,
c. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).,
d. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli atau Legalisir.,
e. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) Semester genap Tahun Ajaran Sebelumnya.,
f. Fotocopy Bukti Pembayaran Terakhir Biaya Perkuliahan Semester genap Tahun
Ajaran Sebelumnya.,
g. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Biaya Pendidikan dari
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota Se-
Provinsi Kepulauan Riau dengan Materai (Format download di website).
h. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) asli dari Desa/Kelurahan/Kecamatan atau
Pejabat yang berwenang yang mengeluarkannya

4. ANGGARAN DANA DAN KEBUTUHAN BIAYA KULIAH

Contoh:
NO Jenis Pengeluaran Satuan Volume Jumlah
1 Biaya kuliah/SPP Rp. 33.400.000 6 Bulan Rp. 33.400.000
2 …………….. ………….. ……… …………….
Total Rp. 33.400.000

5. PENUTUP

Batam, 27 Oktober 2020

Pemohon

Hizkia H. Lubis

Catatan:
*menggunakan kertas A4
*jalur prestasi jilid berwarna merah
*jalur tidak mampu jilid berwarna biru muda