PROPOSAL

PERMOHONAN BEASISWA
JALUR DIPLOMA III

NAMA : ROSMAWATI

NIM : PO7224222 2123

NIK : 2104054104040001

FAKULTAS : KEBIDANAN

JURUSAN : KEBIDANAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
TAHUN 2024
 Tanjungpinang, 28 Maret 2024
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Kepulauan Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat Provinsi Kepulauan Riau
di –
Tanjungpinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rosmawati
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Buaya, 01 April 2004
NIM : PO7224222 2123
NIK : 2104054104040001
Semester : IV ( Empat )
Fakultas : Kebidanan
Jurusan : Kebidanan
No. Hp : 085762843120
Alamat : Jl. Pengibu No.3 Sei Jang

Dengan ini mengajukan Permohonan Beasiswa kepada Gubernur Provinsi Kepulauan

Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Provinsi Kepulauan Riau Jalur Diploma III.

Demikian Surat Permohonan Beasiswa ini Saya Ajukan, Atas Perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Rosmawati)
 1
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA PEMERINTAH
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN PROPOSAL
3. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN BEASISWA (TERLAMPIR)
a. Surat permohonan yang ditanda tangani basah hanya memuat 1 (satu) nama
mahasiswa serta menyebutkan jalur yang di pilih serta di tujukan kepada
Gubernur Kepulauan Riau Cq. Biro Kesejahteraan Rakayat Provinsi Kepulauan
Riau. (Rangkap 2)
b. Fotoccopy Sertifikat Akreditasi Kampus .> Rangkap 2
c. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Prodi.> Rangkap 2
d. Fotocopy Kartu keluarga (KK) Provinsi Kepulauan Riau., > Rangkap 2
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Kepulauan Riau., > Rangkap 2
f. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)., > Rangkap 2
g. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli atau Legalisir., > Rangkap 1
h. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) 2 Semester Tahun Ajaran Sebelumnya., >
Rangkap 1
i. Surat Pernyataan Legalitas berkas yang di upload oleh PESERTA di tanda tangani
dan materai ., > Rangkap 1
j. Cetakan Screenshoot keaktifan dan nilai IPK dari website pddikti., > Rangkap 1
k. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Biaya Pendidikan dari
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota Se-
Provinsi Kepulauan Riau dengan Materai (Format download di website). >
Rangkap 2
l. Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan setempat, (bagi yang mengikuti
jalur Tidak Mampu). > Rangkap 2
m. Kartu Registrasi beasiswa + pas Photo ukuran 3 X 4., > Rangkap 1
n. Fotocopy buku rekening wajib atas nama peserta (halaman depan)., > Rangkap 2
o. Surat RAB (Rencana anggaran Belanja)., > Rangkap 3
p. Surat pernyataan., > Rangkap 2
q. Untuk Proposal, Latar belakang dan tujuan Proposal, Dijilid ..,>Rangkap 2

1
*menggunakan kertas F4
*tuliskan nama jalur beasiswa di depan map
*jalur D IV/ S1 dalam kepri prestasi MAP / cover Jilid berwarna Kuning
*jalur D IV/ S1 dalam kepri tidak mampu MAP / cover Jilid berwarna Hijau
*jalur D IV/ S1 luar kepri prestasi MAP / cover Jilid berwarna Merah
*jalur D III MAP/ cover Jilid berwana Biru
4. ANGGARAN DANA DAN KEBUTUHAN BIAYA KULIAH
Contoh: (mohon untuk di sesuaikan)
NO Jenis Pengeluaran Satuan Volume Jumlah
1 Biaya kuliah/SPP Rp. 3.900.000 6 Bulan Rp. 3.900.000
2 Biaya Pembuatan Tugas Rp. 2.000.000 6 Bulan Rp. 2.000.000
dan lainnya
Total Rp. 5.900.000

Tanjungpinang, 28 Maret 2024

Pemohon

(Rosmawati)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosmawati
Tempat, Tgl lahir : Suak Buaya, 01 April 2004
Alamat : Jl. Pengibu No.3 Sei Jang
Telp/Hp : 085762843120
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Kota Tanjungpinang
Fakultas/Jurusan : Kebidanan
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Arif Rahman Hakim

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana
APBD Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota di
wilayah Provinsi Kepulauan Riau.

2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau melalui rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau

3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Tanjungpinang, 28 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Materai

(Rosmawati)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rosmawati
Alamat dan Nomor Telepon/HP : Jl. Pengibu No. 3 Sei Jang, 085762843120

1. Telah menerima Dana Bantuan Belanja Bantuan Sosial Kepada Anggota masyarakat – Di
bidang Pendidikan berupa kegiatan Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa-Mahasiswi Provinsi
Kepulauan Riau sebesar RP.3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) dari Pemerintah Daerah Provinsi
Kepulauan Riau berdasarkan Proposal yang saya ajukan tanggal (terlampir).

2. Dana bantuan tersebut akan di pergunakan untuk Pelaksaan kegiatan sesuai dengan
peruntukannya.

3. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan tidak akan menggunakan dana bantuan
tersebut untuk kepentingan pribadi, dana tau memberikan kepada Pegawai Negeri Sipil
Provinsi Kepulauan Riau yang berkaitan dengan urusan keuangan serta pihak-pihak lain yang
tidak ada kaitannya dengan kegiatan /acara yang tercantum dalam proposal di maksud.

4. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan akan menyimpan bukti-bukti yang di perlukan
dan bersedia menyiapkan data apabila sewaktu-waktu akan di periksa/di audit oleh Badan
atau Lembaga Pengawas/Pemeriksa/Auditor yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau.

5. Pernyataan ini kami buat dalam kesadaran yang penuh dan tanpa tekanan dari siapapun, saya
selaku dan penanggung jawab Pengguna Dana yang diterima dari Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau bersedia untuk di tuntut secara hokum apabila kami melakukan hal-hal yang
dilarang sebagaimana tercantum pada butir 3 diatas.

Tanjungpinang, 28 Maret 2024

Penerima bantuan

Materai

(Rosmawati)

Tanjungpinang, tanggal,

Kepada Yth,
Bapak Gubernur Kepulauan Riau
Cq. Kuasa Pengguna anggaran
di
Tanjungpinang
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rencana Anggaran Belanja Bantuan Beasiswa Mahasiswa – Mahasiswi Provinsi
Kepulauan Riau

Dengan hormat,
Sehubung dengan pemberian dana bantuan kegiatan berupa penyaluran beasiswa untuk
Mahasiswa – Mahasiswi Provinsi Kepulauan Riau Sebesar RP 3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) dari
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau, bersama ini kami sampaikan Rencana Anggaran Belanja
sebagai berikut:
1. REALISASI KEUANGAN
Anggaran yang di ajukan sesuai proposal : RP. 5.900.000
Penerimaan bantuan dari pemerintah : RP. 3.000.000
2. PENERIMAAN DARI PEMERINTAH
Rincian pengeluaran sebagai berikut :
● Pembayaran uang semester : RP. 3.900.000

● Pembelian buku : RP. 100.000

● Belanja ATK dan penggandaan (fotocopy) : RP. 1.600.00

● Biaya Pratikum : RP. 300.000

Total : RP.5.900.000

Demikian disampaikan Rencana Anggaran Belanja ini, atas bantuan dan dukungan bapak
kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya ,28 Maret 2024

(Rosmawati)
NAMA : Rosmawati
NO REGISTRASI :
JALUR :
NO. HP : 085762843120
NO. URUT :

TIDAK
NO URAIAN LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP

SURAT PERMOHONAN DAN TTD

1
(2)
2 PROPOSAL (1)
3 FC AKREDITASI KAMPUS (1)
4 FC AKREDITASI PRODI (1)
5 FC KK (2)
6 FC KTM (2)
7 FC KTP (2)
8 SURAT AKTIF KULIAH TTD & CAP(2)
9 FC SCREENSHOT IPK (1)
10 FC SCREENSHOT AKTIF KULIAH (1)
11 FC KHS TTD & CAP (1)
SURAT PERNYATAAN LEGALITAS
12
(1)
13 SKTM TTD & CAP (2)
14 FC KARTU PENDAFTARAN (1)
15 PAS PHOTO (1)
16 FC BUKU REKENING (2)
17 SPTMB TTD & MATERAI (1)
18 RAB (2)
19 SURAT PERNYATAAN (2)

TEMPELKAN DI DEPAN MAP

 SURAT PERNYATAAN LEGALITAS

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : Rosmawati
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Buaya, 01 April 2024
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Pengibu No.3 Sei Jang
No Hp : 085762843120

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya unggah di portal beasiswa adalah
benar sesuai dengan dokumen resmi dan asli yang saya miliki.
Apabila terbukti dokumen tersebut tidak sesuai atau palsu, maka saya bersedia untuk
mengundurkan diri/digugurkan sebagai calon penerima beasiswa Provinsi Kepulauan Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang,28 Maret 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai fisik
1000

(ROSMAWATI)