BUPATI LAMANDAU

Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019 Nanga Bulik, 11 Februari 2019

Lampiran : 1(satu) eksemplar
Perihal : Informasi untuk Kepada
mendapatkan bantuan Yth. Camat Se-Kab. Lamandau
beasiswa berprestasi, di-
kurang mampu, pasca
sarjana S2, kedokteran Tempat.
dan sikripsi.

Dalam rangka pemerataan akses penyebaran pelayanan pendidikan

tinggi dan peningkatan Sumber Daya Manusia di Kabupaten Lamandau,
Pemerintah Daerah Kabupaten Lamandau telah menganggarkan bantuan
beasiswa Lamandau Carodik kepada mahasiswa berprestasi, kurang
mampu, S2, kedokteran dan sikripsi, yang berasal dari Kabupaten
Lamandau, khusus bantuan sikripsi diperuntukkan bagi mahasiswa kurang
mampu. Sesuai dengan Peraturan Bupati Lamandau Nomor 28 tahun
2017 tentang Pedoman Pemberian Beasiswa Daerah “Lamandau Carodik”
dan Penghargan bagi Masyarakat Berprestasi.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, diminta bantuan para

Camat untuk menginformasikan kepada seluruah masyarakat/mahasiswa
diwilayah Saudara agar melengkapi persyaratan untuk mendapatkan
bantuan beasiswa (syarat-syarat terlampir). Berkas bisa dihimpun melalui
masing-masing kecamatan atau diantar langsung ke Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Kasubbag Penyelenggaran Tugas
Pembantuan) selambat-lambatnya pada Tanggal 31 Agustus 2019,
untuk pengajuan berkas beasiswa bagi mahasiswa yang baru
menggunakan format A sedangkan mahasiswa yang sudah pernah
mendapatkan bantuan beasiswa menggunakan format B.

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua DPRD Kabupaten Lamandau di Nanga Bulik
2. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lamandau di Nanga Bulik
3. Kepala BKD Kabupaten Lamandau di Nanga Bulik
4. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau di Nanga Bulik
5. Inspektur Kabupaten Lamandau di Nanga Bulik
6. Arsip.
 Format : A (Baru Mendapatkan Beasiswa)

Lampiran I : Surat Bupati Lamandau

Nomor : 421.4/10 /PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Februari 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
berprestasi.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir). Surat
Permohonan dengan materai 6000.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019 (asli).
4. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
a. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
b. Jurusan MIPA IPK ≥ 2,75 (Legalisir)
c. Jurusan selain kedokteran dan MIPA IPK ≥ 3,00 (Legalisir)
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa (Legalisir)
6. Fotocopy Ijazah terakhir (SLTA)(Legalisir)
7. Fotocopy KTP mahasiswa (Legalisir)
8. Foto Copy Kartu Keluarga (Legalisir)
9. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswa yang
bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
10. Rincian penggunaan dana bantuan ± Rp. 4.200.000,- (1 tahun) dengan
melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan.
11. Maksimal berada pada semester X (sepuluh)
12. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua Hima).

Keterangan : 1. Penerima beasiswa berprestasi tahun 2019 akan diurutkan

seseuai IPK tertinggi dan Kuota dana yang tersedia
2. Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan
bantuan beasiswa.
 Format : B (Mendapatkan Beasiswa Lanjutan)

Lampiran II : Surat Bupati Lamandau

Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Februari 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
berprestasi.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir).
Surat Permohonan dengan materai 6000.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima
beasiswa dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester
Pertama sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
a. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
b. Jurusan MIPA IPK ≥ 2,75 (Legalisir)
c. Jurusan selain kedokteran dan MIPA IPK ≥ 3,00 (Legalisir)
5. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswa yang
bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah).
(Legalisir).
6. Rincian penggunaan dana bantuan ± Rp.4.200.000,- (1 tahun) dengan
melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan.
7. Maksimal berada pada semester X (sepuluh)
8. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua Hima.

Keterangan : 1. Penerima beasiswa berprestasi tahun 2019 akan diurutkan

seseuai IPK tertinggi dan Kuota dana yang tersedia
2. Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan
bantuan beasiswa.
 Fomat : A (Baru Mendapatkan Beasiswa)

Lampiran III : Surat Bupati Lamandau

Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Februari 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
kurang mampu.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWA KURANG MAMPU

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir). Surat
Permohonan dengan materai 6000.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa bagi yang Kurang Mampu.
5. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
6. Foto Copy Kartu Mahasiswa (Legalisir)
7. Fotocopy Ijazah terakhir (SLTA)(Legalisir)
8. Fotocopy KTP mahasiswa (Legalisir)
9. Foto Copy Kartu Keluarga (Legalisir)
10. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswa yang
bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
11. Rincian penggunaan dana bantuan ± Rp. 4.200.000,- (1 tahun) dengan
melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan.
12. Maksimal berada pada semester X (sepuluh)
13. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna Kuning sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua Hima.

Keterangan : Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan bantuan

beasiswa.
 Fomat : B (Mendapatkan Beasiswa Lanjutan)

Lampiran IV : Surat Bupati Lamandau

Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Februari 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
kurang mampu.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWA KURANG MAMPU

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir). Surat
Permohonan dengan materai 6000.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa bagi yang Kurang Mampu.
5. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
6. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswa yang
bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
7. Rincian penggunaan dana bantuan ± Rp. 4.200.000,- (1 tahun) dengan
melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan.
8. Maksimal berada pada semester X (sepuluh)
9. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna Kuning sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua Hima.

Keterangan : Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan bantuan

beasiswa.
 Format : A (Baru Mendapatkan Beasiswa)

Lampiran VII : SuratBupatiLamandau

Nomor : 42.14/10/PTP/II/2019
Tanggal : 11 Febrauri 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
pasca sarjana S2.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWAPASCA SARJANA S2

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir).
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
5. Foto copy KartuMahasiswaLegalisir)
6. Foto copy Ijazahterakhir (Legalisir)
7. Foto copy KTP mahasiswa (Legalisir)
8. Foto copy KartuKeluarga (Legalisir)
9. Foto copy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masihaktifa.n
MahasiswadenganSaldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah).
(Legalisir).
10. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 6.000.000,- (1tahun ) dengan melampirkan
fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
11. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
12. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua Hima.

Keterangan : 1. Penerima beasiswa berprestasi tahun 2019 akan diurutkan

seseuai IPK tertinggi dan Kuota dana yang tersedia
2. Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan
bantuan beasiswa.
 Format : B (Mendapatkan Beasiswa Lanjutan )

Lampiran VIII : SuratBupatiLamandau

Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Febrauri 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
pasca sarjana S2.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWAPASCA SARJANA S2

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir).
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
5. Foto copy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masihaktifa.n Mahasiswa
denganSaldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
6. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 6.000.000,- (1tahun ) dengan melampirkan
fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
7. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
8. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua hima.

Keterangan : 1. Penerima beasiswa berprestasi tahun 2019 akan diurutkan

seseuai IPK tertinggi dan Kuota dana yang tersedia
2. Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan
bantuan beasiswa.
 Format : A (Baru Mendapatkan Beasiswa)

Lampiran V : Surat Bupati Lamandau

Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Februari 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
kedokteran.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWAKEDOKTERAN

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019.

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir).
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
5. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
6. Foto copy Kartu Mahasiswa Legalisir)
7. Foto copy Ijazah terakhir (Legalisir)
8. Foto copy KTP mahasiswa (Legalisir)
9. Foto copy Kartu Keluarga (Legalisir)
10. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswa yang
bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
11. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 10.000.000,- (1tahun ) dengan
melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
12. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
13. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua Hima.

Keterangan : Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan bantuan

beasiswa.
 Format : B (Mendapatkan Beasiswa Lanjutan)

Lampiran VI : Surat Bupati Lamandau

Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Februari 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
kedokteran.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBEASISWA MAHASISWAKEDOKTERAN

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019.

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir).
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
5. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
6. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswa yang
bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir)
7. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 10.000.000,- (1tahun ) dengan melampirkan
fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
8. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
9. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua)
rangkap dan melampirkan surat pengantar dari ketua Hima.

Keterangan : Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan bantuan

beasiswa.
 Lampiran IX : Surat Bupati Lamandau
Nomor : 421.4/10/PEND-PTP/II/2019
Tanggal : 11 Februari 2019
Perihal : Informasi untuk mendapatkan bantuan beasiswa
Sikripsi.

SYARAT-SYARAT UNTUK MENDAPATKANBANTUANSIKRIPSI/TESIS

DARI KABUPATEN LAMANDAU TAHUN ANGGARAN 2019.

1. Mengajukan Permohonan Kepada Bupati Lamandau U.p. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lamandau (Contoh terlampir).
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
4. Fotocopy Transkip Nilai (IPK≥ 2,00) (Legalisir) untuk S1
5. Fotocopy Transkip Nilai (IPK≥ 2,50) (Legalisir) untuk S2
6. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa sesuai Format Terlampir
7. Proposal Skripsi yang sudah ditanda tangani oleh Dosen Pembimbing.
8. Proposal Tesis yang sudah ditanda tangani oleh Dosen Pembimbing.
9. Potocopy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif A.n Mahasiswa
yang bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah).
(Legalisir)
10. Penggunaan dana bantuan
- Jenjang Strata 1 (S1) atau Diploma IV ( DIV) = ± Rp. 2.500.000,- ( 1 tahun )
- Jenjang Strata 2 (S2) = ± Rp. 2.500.000,- ( 1 tahun )
- Jenjang Diploma III (DIII) = ± Rp.1.500.000,- (1 tahun )
11. Map Snelhecter warna biru 2 Rangkap.

Keterangan : 1. Hanya berkas lengkap yang diajukan untuk mendapatkan

bantuan beasiswa.
 Format A (baru)
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas Nanga Bulik, Februari 2019
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa
Mahasiswa Prestasi dari Kepada
Pemerintah Kabupaten Yth. Bupati Lamandau
Lamandau Up. Kepala Dinas Dikbud
Kabupaten Lamandau
di-
Nanga Bulik

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
JenisKelamin :
Agama :
No Hp Yang Bisadihubungi :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :
Status Orang Tua
NamaBapak :
Pekerjaan :
NamaIbu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa

mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari
pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
a. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
b. Jurusan MIPA IPK ≥ 2,75 (Legalisir)
c. Jurusan selain kedokteran dan MIPA IPK ≥ 3,00 (Legalisir)
4. Foto copy KartuMahasiswaLegalisir)
5. Foto copy Ijazahterakhir (Legalisir)
6. Foto copy KTP mahasiswa (Legalisir)
7. Foto copy KartuKeluarga (Legalisir)
8. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswa dengan
Saldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
9. Rincian penggunaan bantuan ± Rp.4.200.000,- (1tahun ) dengan melampirkan fotocopy
SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
10. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
11. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.
12. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak
mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

…………………….
 Format B (lanjutan)
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas Nanga Bulik, Februari 2019
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa
Mahasiswa Prestasi dari Kepada
Pemerintah Kabupaten Yth. Bupati Lamandau
Lamandau Up. Kepala Dinas Dikbud
Kabupaten Lamandau
di-
Nanga Bulik

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
JenisKelamin :
Agama :
No Hp Yang Bisadihubungi :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :
Status Orang Tua
NamaBapak :
Pekerjaan :
NamaIbu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa

mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama
sampai terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
a. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
b. Jurusan MIPA IPK ≥ 2,75 (Legalisir)
c. Jurusan selain kedokteran dan MIPA IPK ≥ 3,00 (Legalisir)
4. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n. Mahasiswa dengan
Saldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
5. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 4.200.000,- (1tahun) dengan melampirkan fotocopy
SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
6. Maksimal berada pada semester X (sepuluh)
7. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.
8. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak
mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

…………………….
 Format A (Baru)

Nomor : Lepas Nanga Bulik, Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Mendapatkan Kepada
Bantuan beasiwa kurang Yth. Bupati Lamandau
mampu dari Pemerintah Up. Kepala Dinas DIKBUD
Kabupaten Lamandau Kabupaten Lamandau
di-
Nanga Bulik

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
JenisKelamin :
Agama :
No.Hp Yang Bisadihubungi :
NIM :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :

Status Orang Tua

NamaBapak :
Pekerjaan :
NamaIbu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan

beasiswa mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Tidak Mampudari Kepala Desa Setempat/ Lurah tahun 2019
4. Fotocopy Transkip Nilai sementara/KHS (IPK≥ 2,00) (Legalisir).
5. Fotocopy Kartu Mahasiswa (Legalisir)
6. Fotocopy Ijazah terakhir (SLTA) ( Legalisir)
7. Fotocopy KTP Mahasiswa ( Legalisir)
8. Fotocopy Kartu Keluarga (Legalisir)
9. Potocopy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif A.n Mahasiswa
yang bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah).
(Legalisir)
10. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 4.200.000,- (1tahun ) dengan melampirkan
fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
11. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
12. Map Snelhecter warna Kuning 2 Rangkap.
13. Melampirkan surat pengantar dari ketua hima

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, besar harapan saya agar
Bapak mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
6000

..........................
 Format B (Lanjutan)

Nomor : Lepas Nanga Bulik, Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Mendapatkan Kepada
Bantuan beasiwa kurang Yth. Bupati Lamandau
mampu dari Pemerintah Up. Kepala Dinas DIKBUD
Kabupaten Lamandau Kabupaten Lamandau
di-
Nanga Bulik

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
JenisKelamin :
Agama :
No.Hp Yang Bisadihubungi :
NIM :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :

Status Orang Tua

NamaBapak :
Pekerjaan :
NamaIbu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan

beasiswa mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa
dari pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa Setempat/Lurah tahun 2019
4. Fotocopy Transkip Nilai sementara/KHS (IPK≥ 2,00) (Legalisir).
5. Potocopy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif A.n Mahasiswa
yang bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp.200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah).
(Legalisir)
6. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 4.200.000,- (1tahun ) dengan melampirkan
fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
7. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
8. Map Snelhecter warna Kuning 2 Rangkap.
9. Melampirkan surat pengantar dari ketua hima

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, besar harapan saya agar
Bapak mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
6000

..........................
 Format A (Baru)

Nanga Bulik, Agustus 2019

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Lamandau
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa Up. Kepala Dinas DIKBUD
Mahasiswa Panca Sarjana S2 Kabupaten Lamandau
dari Pemerintah Kabupaten di-
Lamandau Nanga Bulik

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No Hp Yang Bisa dihubungi :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :
Status Orang Tua
Nama Bapak :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa

mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak
lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Foto copy Transkrip Nilai sementara/KHS tahun 2019 dengan IPK ≥ 3,00 (Legalisir)
4. Foto copy Kartu Mahasiswa Legalisir)
5. Foto copy Ijazah terakhir (Legalisir)
6. Foto copy KTP mahasiswa (Legalisir)
7. Foto copy Kartu Keluarga (Legalisir)
8. Foto copy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswadengan
Saldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
9. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 6.000.000,- (1tahun ) dengan melampirkan fotocopy
SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
10. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
11. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.
12. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak
mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

…………………….
 Format B (Lanjutan)

Nanga Bulik, Februari 2019

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Lamandau
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa Up. Kepala Dinas DIKBUD
Mahasiswa Panca Sarjana S2 Kabupaten Lamandau
dari Pemerintah Kabupaten di-
Lamandau Nanga Bulik

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No Hp Yang Bisa dihubungi :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :
Status Orang Tua
Nama Bapak :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa

mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak
lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Foto copy Transkrip Nilai sementara/KHS tahun 2019 dengan IPK ≥ 3,00 (Legalisir)
4. Foto copy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif a.n Mahasiswadengan
Saldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
5. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 6.000.000,- (1tahun ) dengan melampirkan fotocopy
SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
6. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
7. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.
8. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak
mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

…………………….
 Format A (Baru)

Nomor : Lepas Nanga Bulik, Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa Kepada
Mahasiswa Kedokteran dari Yth. Bupati Lamandau
Pemerintah Kabupaten Up. Kepala Dinas DIKBUD
Lamandau Kabupaten Lamandau
di-
Nanga Bulik

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
JenisKelamin :
Agama :
No Hp Yang Bisadihubungi :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :
Status Orang Tua
NamaBapak :
Pekerjaan :
NamaIbu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa

mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari
pihak lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama sampai
terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
4. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
5. Foto copy KartuMahasiswaLegalisir)
6. Foto copy Ijazahterakhir (Legalisir)
7. Foto copy KTP mahasiswa (Legalisir)
8. Foto copy KartuKeluarga (Legalisir)
9. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masihaktifa.n Mahasiswa dengan
Saldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
10. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 10.000.000,- (1tahun ) dengan melampirkan
fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
11. Maksimal berada pada semester X(sepuluh)
12. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.
13. Melampirkan surat pengantar dari ketua hima

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak
mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

…………………….
 Format B (Lanjutan)

Nomor : Lepas Nanga Bulik, Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa Kepada
Mahasiswa Kedokteran dari Yth. Bupati Lamandau
Pemerintah Kabupaten Up. Kepala Dinas DIKBUD
Lamandau Kabupaten Lamandau
di-
Nanga Bulik

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
JenisKelamin :
Agama :
No Hp Yang Bisadihubungi :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :
Status Orang Tua
NamaBapak :
Pekerjaan :
NamaIbu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa

mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak
lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Pertama sampai
terakhir pada tahun 2019 (Legalisir)
4. Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,50 (Legalisir)
5. Fotocopy Rekening Bank (Bank Kalteng/BRI) yang masihaktifa.n Mahasiswa dengan
Saldo Minimal Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir).
6. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 10.000.000,- (1tahun ) dengan melampirkan
fotocopy SPP pada tahun berjalan atau bukti lainnya.
7. Maksimal berada pada semester X (sepuluh)
8. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.
9. Melampirkan surat pengantar dari ketua hima

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak
mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
6000

…………………….
 Nanga Bulik, Februari 2019

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Lamandau
Perihal : Mohon Mendapatkan Up. Kepala Dinas DIKBUD
Bantuan Sikripsi dari Kabupaten Lamandau
Pemerintah Kabupaten di-
Lamandau Nanga Bulik

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
JenisKelamin :
Agama :
No.Hp Yang Bisadihubungi :
NIM :
Jurusan/Prodi/Jenjang :
Semester :
No. Rekening Bank :

Status Orang Tua

NamaBapak :
Pekerjaan :
NamaIbu :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa

mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada tahun 2019.
2. Surat Pernyataan bahwa siswa/mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak
lain dan ditandatangani diatas materai 6000.
3. Fotocopy Transkip Nilai (IPK≥ 2,00) (Legalisir) untuk S1
4. Fotocopy Transkip Nilai (IPK≥ 2,50) (Legalisir) untuk S2
5. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa sesuai Format Terlampir
6. Proposal Skripsi yang sudah ditanda tangani oleh Dosen Pembimbing.
7. Proposal Tesis yang sudah ditanda tangani oleh Dosen Pembimbing.
8. Potocopy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI) yang masih aktif A.n Mahasiswa yang
bersangkutan dengan Saldo Minimal Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah). (Legalisir)
9. Penggunaan dana bantuan
- Jenjang Strata 1 (S1) atau Diploma IV ( DIV) = ± Rp. 2.500.000,- ( 1 tahun )
- Jenjang Strata 2 (S2) = ± Rp. 2.500.000,- ( 1 tahun )
- Jenjang Diploma III (DIII) = ± Rp.1.500.000,- (1 tahun )
10. Map Snelhecter warna biru 2 Rangkap.
11. Melampirkan surat pengantar dari ketua hima

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, besar harapan saya agar Bapak
mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
6000

..........................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : .............................................................................

NIM : .............................................................................

Nama Perguruan Tinggi : .............................................................................

Jurusan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun, surat pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang barkalu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan

menadapatkan bantuan beasiswa.

Nanga Bulik, .....................

Yang menyatakan,

Materai
6000

............................
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ..................... Kecamatan ......................

Kabupaten Lamandau dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Orang Tua (Ayah) : .............................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Agama : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Penghasilan Rata-rata perbulan : .............................................
Alamat : .............................................

2. Nama Orang Tua (ibu) : .............................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Agama : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Penghasilan Rata-rata perbulan : .............................................
Alamat : .............................................

3. Nama Mahasiswa : .............................................

NIM : .............................................
Nama Perguruan Tinggi : .............................................
Alamat : .............................................

Adalah benar-benar termasuk Keluarga Tidak Mampu di Desa .........................

Kecamatan ...................................

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat pertimbangkan dan di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ..............................
Pada tanggal : .............................

Camat/Lurah/Kepala Desa,

.............................
 HIMPUNAN MAHASISWA LAMANDAU SEMARANG
Alamat Menteng Raya Rt.04 Rw. 24 Semarang
Email………………
==================================================================

SURAT PENGANTAR
Nomor : .......... /HIMA-SMR/VIII/2019

Kepada
Yth. Bupati Lamandau
Up. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Lamandau

di –
NANGA BULIK

Mohon diterima dengan baik items yang kami kirim seperti tercantum dibawah ini :

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berkas Pengajuan Beasiswa Prestasi An. 1 (satu) Disampaikan dengan

Andika Prama NIM BBA 219059. berkas hormat seperti isi surat
terlampir.

Terima kasih.

Semarang, 18 Agustus 2019

Ketua Hima,

………………………..
NIM....................................