BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

PENGUMUMAN
Nomor : 422.5/ 1061 /Bag. Kesra

TENTANG
PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA GERBANG MENTAYA DARI
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN 2021

I. Dasar
1. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 15 Tahun 2017, Tanggal 31 Juli 2017
tentang Beasiswa Gerbang Mentaya Kabupaten Kotawaringin Timur.
2. Surat Keputusan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 188.45/0162/Hukum –
Kesra/2021,Tanggal 27 Mei 2021 tentang Penetapan Jenis Beasiswa,Kuota dan
Besaran Beasiswa Gerbang Mentaya Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2021.

II. Isi Pengumuman

Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur memberikan kesempatan kepada pelajar dan
mahasiswa/i untuk mengikuti penjaringan / seleksi Beasiswa Gerbang Mentaya dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pelajar, siswa dan mahasiswa yang terdaftar sebagai pelajar/siswa Sekolah Negeri
maupun swasta dan mahasiswa aktif jenjang pendidikan Diploma dan Sarjana baik pada
perguruan tinggi negeri maupun perguruan tinggi swasta.
2. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa atau bantuan keuangan dari sumber lain.
3. Pemohon mengisi Formulir dan semua Surat Pernyataan yang tersedia dalam lampiran
pengumuman.
4. Pengisian Formulir disesuaikan dengan jenis Beasiswa yang diambil, dan apabila
pengisian Formulir tidak sesuai dengan jenis Beasiswa maka dianggap tidak memenuhi
syarat.
5. Bagi Penerima Beasiswa Gerbang Mentaya periode sebelumnya tidak menyampaikan
Laporan Pertanggung Jawaban, maka pengajuan Beasiswa berikutnya dianggap tidak
memenuhi syarat.
6. Proses penyerahan Beasiswa Gerbang Mentaya dilakukan melalui mekanisme transfer ke
rekening Bank Kalteng Sampit yang masih aktif atas nama mahasiswa penerima
bantuan.
7. Kuota dan Nominal Beasiswa
Nominal
No Jenis Beasiswa Kuota Total
Beasiswa
1. Beasiswa Mahasiswa
Kurang Mampu untuk :
-. Diploma III, Diploma IV,
Strata I 250 Org Rp 2.500.000,- Rp 625.000.000,-
-. Strata II 5 Org Rp 2.000.000,- Rp 10.000.000,-
2. Beasiswa Tahap Akhir 115 Org Rp 2.000.000,- Rp 230.000.000,-
3. Beasiswa Pelajar / Siswa,
Mahasiswa Berprestasi Non
Akademik 1 tahun Rp 127.500.000,-
4. Beasiswa Usia Sekolah 10 Org Rp 750.000,- Rp 7.500.000,-
Rp 1.000.000.000,-
Jumlah Anggaran
Satu Milyar Rupiah

1
8. Waktu Pendaftaran
a. Pembukaan pendaftaran dimulai tanggal 15 Juni s.d 31 Juli 2021.
b. Kouta pendaftar sudah terpenuhi maka pendaftaran ditutup.
c. Formulir Pendaftaran dan lampiran dikirim melalui Email bagkesra@kotimkab.go.id
atau diantar langsung ke Kantor Bupati Kotawaringin Timur, Bagian Kesra Setda
Kab. Kotim.
d. Calon Penerima Beasiswa Mentaya yang dinyatakan lulus seleksi administrasi
diumumkan secara terbuka melalui Website : http://www.kotimkab.go.id pada
tanggal 16 Agustus 2021.
9. Persyaratan dalam pengajuan Beasiswa Gerbang Mentaya sebagai berikut :
9.1 Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Mahasiswa Kurang Mampu
sebagai berikut :
a. Mahasiswa/i Warga Kabupaten Kotawaringin Timur ( dibuktikan dengan KTP
Kabupaten Kotawaringin Timur ) yang menempuh pendidikan tinggi baik di
daerah maupun di luar daerah, meliputi jenjang pendidikan :
1. Diploma III, paling rendah pada semester II dan paling tinggi duduk pada
semester IV.
2. Diploma IV / Sarjana Strata I, paling rendah pada semester II dan paling tinggi
duduk pada semester VI.
3. Sarjana Strata II, paling rendah pada semester II dan paling tinggi duduk pada
semester III.
b. Mengisi formulir pendaftaran. (Form A)
c. Fotocopy Kartu Mahasiswa.
d. Fotocopy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) Kotawaringin Timur.
e. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi.
f. Fotocopy Kartu Hasil Studi.
g. Fotocopy Rencana Studi yang sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing.
h. Fotocopy Kartu Keluarga.
i. Fotocopy Kartu Raskin/Kartu Perlindungan Sosial/Surat Keterangan Tidak
Mampu.
j. Surat Kernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Keuangan dari
sumber lain.(Form B)
k. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi orang tuanya bukan Pegawai
Negeri/TNI/Polri/Swasta (Form C)
l. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat laporan Pertanggung Jawaban. (Form
D)
m. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pegawai Negeri, Tenaga Kontrak/Swasta. (Form
E)
n. Mempunyai Indeks Prestasi paling rendah 2,50 ( duakoma lima puluh).
o. Fotocopy rekening Bank Kalteng Cabang Sampit yang masih aktif atas nama
mahasiswa.
7.2 Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Tahap Akhir sebagai berikut :
a. Mahasiswa/i Warga Kabupaten Kotawaringin Timur ( dibuktikan dengan KTP
Kabupaten Kotawaringin Timur ) yang menempuh pendidikan tinggi baik di
daerah maupun di luar daerah, meliputi jenjang pendidikan :
1. Diploma III, paling rendah pada semester V dan paling tinggi duduk pada
semester VI.
2. Diploma IV/Sarjana Strata I, paling rendah pada semester VII dan paling
tinggi duduk pada semester VIII.
3. Sarjana Strata II, pada semester IV.
b. Mengisi formulir pendaftaran. (Form A)
c. Fotocopy Kartu Mahasiswa.
d. Fotocopy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) Kotawaringin Timur.
e. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi.
f. Fotocopy Kartu Hasil Studi.
2
 g. Fotocopy Rencana Studi yang sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing.
h. Proposal Skripsi/Tesis yang ditanda tangani Dosen Pembimbing.
i. Fotocopy Kartu Keluarga.
j. Fotocopy Kartu Raskin/Kartu Perlindungan Sosial/Surat Keterangan Tidak
Mampu.
k. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Keuangan dari
sumber lain.(Form B)
l. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi orang tuanya bukan Pegawai
Negeri/TNI/Polri/Swasta (Form C), dan Copy Slip gaji yang orang tuanya
Pegawai Negeri/TNI/Polri/Swasta.
m. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat laporan Pertanggung Jawaban. (Form
D)
n. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pegawai Negeri, Tenaga Kontrak/Swasta.(Form
E)
o. Mempunyai Indeks Prestasi paling rendah 2,50 ( dua koma lima puluh).
p. Fotocopy rekening Bank Kalteng Cabang Sampit yang masih aktif atas nama
mahasiswa.
7.3 Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Pelajar/Siswa, Mahasiswa
Berprestasi Akademik sebagai berikut :
a. Mengisi formulir pendaftaran.(Form A)
b. Fotocopy Kartu Pelajar/Siswa yang masih berlaku, bagi Pelajar/Siswa dan
fotocopy KartuTanda Mahasiswa ( KTM ) yang masih berlaku, bagi mahasiswa.
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk( KTP ) yang masih berlaku, bagi mahasiswa.
d. Surat Keterangan Masih Aktif Sekolah/Kuliah dari Sekolah/Perguruan Tinggi.
e. Fotocopy Kartu Keluarga.
f. Scan/Fotocopy Rapor bagi pelajar/siswa dari semester pertama sampai dengan
semester pada saat pengajuan dengan nilai rata-rata 9,0 (sembilan koma nol) dan
Scan/Fotocopy KHS bagi mahasiswa dengan IPK minimal 3,70 (tiga koma tujuh
puluh).
g. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat laporan Pertanggung Jawaban.(Form
D)
h. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pegawai Negeri, Tenaga Kontrak/Swasta bagi
mahasiswa.(Form E)
i. Fotocopy rekening Bank Kalteng Cabang Sampit yang masih aktif atas nama
yang bersangkutan.
7.4 Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Pelajar/Siswa, Mahasiswa
Berprestasi Non Akademik sebagai berikut :
a. Bukti – bukti Tahun 2020 – 2021( Piagam, Sertifikat, Surat Keterangan, dan
sejenisnya ) sebagaijuara I, II dan III, ditingkat wilayah/regional, atau nasional,
atau internasional pada suatu event/kejuaraan ilmiah, olahraga, seni, budaya, dan
sejenisnya.
b. Mengisi formulir pendaftaran.(Form A)
c. Fotocopy Kartu Pelajar/Siswa yang masih berlaku, bagi Pelajar/Siswa dan
fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ) yang masih berlaku, bagi mahasiswa.
d. Fotocopy Kartu Tanda Pendudu k( KTP ) yang masih berlaku, bagi mahasiswa.
e. Surat Keterangan Masih Aktif Sekolah/Kuliah dari Sekolah/Perguruan Tinggi.
f. Fotocopy Kartu Keluarga.
g. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat laporan Pertanggung Jawaban.(Form
D)
h. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pegawai Negeri, Tenaga Kontrak/Swasta bagi
mahasiswa.(Form E)
i. Fotocopy rekening Bank Kalteng Cabang Sampit yang masih aktifatas nama
yang bersangkutan.