Persyaratan beasiswa berprestasi :

a. Permohonan tertulis kepada Bupati Lamandau Up. Kabag Kesejahteraan Rakyat

bermaterai Rp.10.000;
b. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
c. Surat Pernyataan bahwa mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari
pihak lain dan di tandatangani diatas materai Rp.10.000;
d. Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit;
e. Foto copy transkrip nilai atau Kartu Hasil Study (KHS) semester terahir (ganjil)
berlegalisir;
1. Jurusan Umum IPK ≥ 3.00.
2. Jurusan MIPA IPK ≥ 2.75.
f. Foto copy kartu mahasiswa (legalisir);
g. Foto copy ijazah terahir (legalisir);
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Lamandau (legalisir);
i. Foto copy Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lamandau (legalisir);
j. Foto copy rekening BRI, Bank Kalteng, BNI yang masih aktif an. Mahasiswa
bersangkutan dengan saldo minimal Rp.200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah) di
legalisir;
k. Rincian penggunaan bantuan beasiswa berupa foto copy SPP pada tahun
berjalan atau bukti lainnya;
l. Maksimal berada pada:
1. S-1 Semester IX(Sembilan)
2. D-III Semester V (Lima);
m. Surat pengantar dari HIMA (Himpunan Mahasiswa) bagi yang memiliki
Himpunan; dan
n. Berkas dibuat dalam map Snelhekter berwarna merah sebanyak 2 (dua)
rangkap.
Persyaratan beasiswa kurang mampu :

a. Permohonan tertulis kepada Bupati Lamandau Up. Kabag Kesejahteraan Rakyat

bermaterai Rp.10.000;
b. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
c. Surat Pernyataan bahwa mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari
pihak lain dan di tandatangani diatas materai Rp.10.000;
d. Surat keterangan tidak mampu dari Kepala Desa/Lurah tempat domisili;
e. Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit;
f. Foto copy transkrip nilai atau Kartu Hasil Study (KHS) semester terahir (ganjil)
IPK ≥ 2.50 berlegalisir;
g. Foto copy kartu mahasiswa (legalisir);
h. Foto copy ijazah terahir (legalisir);
i. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Lamandau (legalisir);
j. Foto copy Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lamandau (legalisir);
k. Foto copy rekening BRI, Bank Kalteng, BNI yang masih aktif an. Mahasiswa
bersangkutan dengan saldo minimal Rp.200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah) di
legalisir;
l. Rincian penggunaan bantuan beasiswa berupa foto copy SPP pada tahun
berjalan atau bukti lainnya;
m. Maksimal berada pada:
1. S-1 Semester IX(Sembilan)
2. D-III Semester V (Lima); dan
n. Surat pengantar dari HIMA (Himpunan Mahasiswa) bagi yang memiliki
Himpunan.
o. Berkas dibuat dalam map Snelhekter berwarna kuning sebanyak 2 (dua)
rangkap.
Persyaratan beasiswa kedokteran :

a. Permohonan tertulis kepada Bupati Lamandau Up. Kabag Kesejahteraan Rakyat

bermaterai Rp.10.000;
b. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
c. Surat Pernyataan bahwa mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari
pihak lain dan di tandatangani diatas materai Rp.10.000;
d. Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit;
e. Foto copy transkrip nilai atau Kartu Hasil Study (KHS) semester terahir (ganjil)
IPK ≥ 2.75.berlegalisir;
f. Foto copy kartu mahasiswa (legalisir);
g. Foto copy ijazah terahir (legalisir);
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Lamandau (legalisir);
i. Foto copy Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lamandau (legalisir);
j. Foto copy rekening BRI, Bank Kalteng, BNI yang masih aktif an. Mahasiswa
bersangkutan dengan saldo minimal Rp.200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah) di
legalisir;
k. Rincian penggunaan bantuan beasiswa berupa foto copy SPP pada tahun
berjalan atau bukti lainnya;
l. Maksimal berada pada Semester XI (Sebelas);
m. Surat pengantar dari HIMA (Himpunan Mahasiswa) bagi yang memiliki
Himpunan.
n. Berkas dibuat dalam map Snelhekter berwarna biru sebanyak 2 (dua) rangkap.
Beasiswa tugas akhir :

a. Surat Permohonan tertulis kepada Bupati Lamandau Up. Kabag Kesejahteraan

Rakyat bermaterai Rp.10.000;
b. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
c. Surat Pernyataan bahwa mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari
pihak lain dan di tandatangani diatas materai Rp.10.000;
d. Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit;
e. Foto copy transkrip nilai S-1/D-IV atau D-III (IPK ≥ 2.75) legalisir;
f. Foto copy kartu mahasiswa (legalisir);
g. Foto copy ijazah terahir (legalisir);
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Lamandau (legalisir);
i. Foto copy Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lamandau (legalisir);
j. Foto copy rekening BRI, Bank Kalteng, BNI yang masih aktif an. Mahasiswa
bersangkutan dengan saldo minimal Rp.200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah) di
legalisir;
k. Penggunaan dana beasiswa;
l. Melampirkan Surat pengantar dari HIMA (Himpunan Mahasiswa) bagi yang
memiliki Himpunan; dan
m. Persetujuan proposal tugas ahir/skripsi yang sudah diseminarkan dan disetujui
penguji seminar.
n. Berkas dibuat dalam map Snelhekter berwarna hijau sebanyak 2 (dua) rangkap.
 Lampiran 1
Nomor : Lepas Nanga Bulik, 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa Mahasiswa Kepada
Prestasi dari Pemerintah Kabupaten Yth. Bupati Lamandau
Lamandau Up. Kabag Kesra Setda
Lamandau
di-
Nanga Bulik
DenganHormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

No Hp Yang Bisa dihubungi :

NIM :

Fakultas :

Jurusan/Prodi/Jenjang :

Semester :

No. Rekening Bank :

Status Orang Tua :

Nama Bapak :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten
Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada Tahun 2023
2. Surat pernyataan bahwa Siswa / Mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak lain dan ditandatangani diatas
materai 10.000.
3. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit terdekat;
4. Foto copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi ( KHS ) Semester Pertama sampai terakhir pada tahun 202 3
(Legalisir )
a. Jurusan Umum IPK ≥ 3.00 ( Legalisir )
b. Jurusan MIPA IPK ≥ 2.75 ( Legalisir )
5. Foto copy Kartu Mahasiswa ( Legalisir )
6. Foto copy Ijazah terakhir ( Legalisir )
7. Foto copy KTP mahasiswa ( Legalisir )
8. Foto copy Kartu Keluarga ( Legalisir )
9. Fotocopy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI/BNI ) yang masih aktif a.n Mahasiswa dengan Saldo Minimal Rp. 200.000,-
(Dua Ratus Ribu Rupiah). ( Legalisir ).
10. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 4.200.000,- ( 1 tahun ) dengan melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan atau
bukti lainnya.
11. Maksimal berada pada semester IX (Sembilan)
12. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.
13. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA.

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak mempertimbangkan permohonan ini,
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

10.000

..…………………….
 Lampiran 2
Nomor : Lepas Nanga Bulik, 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Mendapatkan Bantuan Beasiwa Kepada
Kurang Mampu dari Pemerintah Kabupaten Yth. Bupati Lamandau
Lamandau Up. Kabag Kesra Setda
Lamandau
di-
Nanga Bulik
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

No.Hp Yang Bisa dihubungi :

NIM :

Jurusan/Prodi/Jenjang :

Semester :

No. Rekening Bank :

Status Orang Tua :

Nama Bapak :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten
Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada Tahun 2023
2. Surat pernyataan bahwa Siswa / Mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak lain dan ditandatangani diatas
materai 10.000.
3. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit terdekat;
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa Setempat / Lurah Tahun 2023
5. Fotocopy Transkip Nilai Sementara / KHS (IPK≥ 2,50) ( Legalisir ).
6. Fotocopy Kartu Mahasiswa ( Legalisir )
7. Fotocopy Ijazah terakhir ( Legalisir )
8. Fotocopy KTP Mahasiswa ( Legalisir )
9. Fotocopy Kartu Keluarga ( Legalisir )
10. Potocopy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI/BNI ) yang masih aktif A.n Mahasiswa yang bersangkutan dengan Saldo
Minimal Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah). ( Legalisir )
11. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 4.200.000,- ( 1 tahun ) dengan melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan atau
bukti lainnya.
12. Maksimal berada pada semester IX ( Sembilan ) untuk S-1 dan Semester V(Lima) untuk D-III
13. Map Snelhecter warna Kuning 2 Rangkap.
14. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, besar harapan saya agar Bapak mempertimbangkan permohonan ini,
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai

10.000

..........................
 Nomor Lampiran 3
: Lepas Nanga Bulik, 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Mendapatkan Beasiswa Mahasiswa Kepada
Kedokteran dari Pemerintah Kabupaten Yth. Bupati Lamandau
Lamandau Up. Kabag Kesra Setda
Lamandau
di-
Nanga Bulik
DenganHormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

No Hp Yang Bisa dihubungi :

NIM :

Fakultas :

Jurusan/Prodi/Jenjang :

Semester :

No. Rekening Bank :

Status Orang Tua :

Nama Bapak :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan beasiswa mahasiswa dari Pemerintahan Kabupaten
Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada Tahun 2023
2. Surat pernyataan bahwa Siswa / Mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak lain dan ditandatangani diatas
materai 10.000.
3. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit terdekat;
4. Foto copy Transkrip Nilai Sementara / Kartu Hasil Studi ( KHS ) Semester Pertama sampai terakhir pada tahun 2020
(Legalisir ) Jurusan Kedokteran IPK ≥ 2,75 ( Legalisir )
5. Foto copy Kartu Mahasiswa ( Legalisir )
6. Foto copy Ijazah terakhir ( Legalisir )
7. Foto copy KTP mahasiswa ( Legalisir )
8. Foto copy Kartu Keluarga ( Legalisir )
9. Fotocopy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI/BNI ) yang masih aktif a.n Mahasiswa dengan Saldo Minimal Rp. 200.000,-
(Dua Ratus Ribu Rupiah). ( Legalisir ).
10. Rincian penggunaan bantuan ± Rp. 10.000.000,- ( 1 tahun ) dengan melampirkan fotocopy SPP pada tahun berjalan atau
bukti lainnya.
11. Maksimal berada pada semester XI (Sebelas)
12. Berkas dibuat dalam map Snelchekter berwarna biru sebanyak 2 (dua) rangkap.
13. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA.

Demikian permohonan ini saya sampaikan ke Bapak, besar harapan saya agar Bapak mempertimbangkan permohonan ini,
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

10.000

..…………………….
 Lampiran 4

Nanga Bulik, 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Lamandau
Perihal : Mohon Mendapatkan Bantuan Skripsi dari Up. Kabag Kesra Setda
Pemerintah Kabupaten Lamandau Lamandau
di-
Nanga Bulik
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

No Hp Yang Bisa dihubungi :

NIM :

Fakultas :

Jurusan/Prodi/Jenjang :

Semester :

No. Rekening Bank :

Status Orang Tua :

Nama Bapak :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini meyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkan bantuan skripsi dari Pemerintahan Kabupaten
Lamandau. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada Tahun 2023
2. Surat pernyataan bahwa siswa / mahasiswa tersebut tidak menerima beasiswa dari pihak lain dan ditandatangani diatas
materai 10.000.
3. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit terdekat;
4. Foto Copy Transkrip Nilai ( IPK ≥ 2,75 )( Legalisir ) untuk S-1 / D-IV dan D-3
5. Foto copy Kartu Mahasiswa ( Legalisir )
6. Foto copy Ijazah terakhir ( Legalisir )
7. Foto copy KTP mahasiswa ( Legalisir )
8. Foto copy Kartu Keluarga ( Legalisir )
9. Proposal Skripsi yang sudah ditanda tangani oleh Dosen Pembimbing.
10. Foto Copy Rekening Bank ( Bank Kalteng/BRI/BNI ) yang masih aktif a.n Mahasiswa yang bersangkutan dengan Saldo
Minimal Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah ). ( Legalisir ).
11. Penggunaan dana bantuan
- Jenjang Strata 1 (S1) atau Diploma IV (DIV) = ± Rp. 2.500.000,- (1 tahun)
- Jenjang Diploma 3 (DIII) = ± Rp. 1.500.000,- (1 tahun)
12. Map Snelheckter berwarna hijau sebanyak 2 (dua) rangkap.
13. Melampirkan surat pengantar dari ketua HIMA

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, besar harapan saya agar Bapak mempertimbangkan permohonan ini,
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai

10.000
 ...............................

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….
Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/ Lembaga/
Instansi/ Yayasan manapun, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh
kesadaran tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pemohonan pengajuan bantuan
beasiswa.

Nanga bulik ,……………………….. 2023

Pemohon,
Materai

10.000
...............................