KOPS SURAT PUSKESMAS

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)

Nomor : 027/4252/Pkm/2017
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

berdasarkan Adendum Kontrak Payung antara LKPP dan: PT Dexa Medika Tbk dan PT Actavis
Indonesia, bersama ini memerintahkan :
Nama Penyedia : PT Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl.Caringin No.224-A Bandung
yang dalam hal ini diwakili oleh : Sugeng Arif Suharto
selanjutnya disebut sebagai Penyedia ;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

NO NAMA BARANG KEMASAN PABRIK JUMLAH

1 Ketokonazol Tablet 200 mg Tablet PT Dexa Medica 22.000
2 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet PT Dexa Medica 300.000
3 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml tube PT Actavis Indonesia 500

2. Waktu penyelesaian : selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 29 Agustus 2017;
3. Alamat pengiriman barang : Puskesmas ............ Kabupaten
;
4. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu dari
Nilai pesanan sebelum PPN.

Garut, 01 Juni 2017

Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Puskesmas ............ Kabupaten
PT Anugrah Argon Medica, Pemesan,

Sugeng Arif Suharto S.Si, Apt

Kepala Cabang SIPA No : .
Halaman berikutnya, di bawah Surat Pesanan LAMPIRKAN:
1. Print out e purchasing
2. Kopi SIUP perusahaan
3. Kopi NPWP perusahaan
4. Kopi Surat keterangan bank yg berisikan nomor rekening bank perusahaan
5. Kopi Surat ijin PBF perusahaan untuk obat, dan ijin PAK untuk alkes dan BHP
 KUITANSI TANDA PEMBAYARAN

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD pada Puskesmas .............. Kabupaten
Tahun Anggaran 2017
Jumlah Uang : Rp ........................,00
Terbilang : ....................................... rupiah
Untuk pembayaran : Pengadaan Obat, Surat Pesanan Nomor: 027/4252/Pkm/2017 Tanggal 01
Juni 2017.

, ...............................
Mengetahui: Bendahara Pengeluaran Yang menerima,
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD, PT Anugrah Argon Medica,

Materai

................................. ................................. Sugeng Arif Suharto

NIP ..................................... NIP ..................................... Kepala Cabang
Halaman berikutnya, di bawah kuitansi LAMPIRKAN:
1. Faktur pajak dari perusahaan
2. Faktur barang ASLI dari perusahaan (Nilai faktur harus sama dengan

kuitansi)
3. Bukti transfer pembayaran ke perusahaan
4. Bukti setor pajak

Ket:
Seluruh dokumen (surat pesanan dan lampirannya, berita acara

penerimaan, kuitansi dan lampirannya) minimalnya dikopi 2 kali (1 asli

dan 2 kopi) untuk:

1. Asli di bendahara BLUD
2. Kopi-1 di Apoteker
3. Kopi-2 di Perusahaan