Nomor : 07433/0211/PKM.

SKR/VI/2021
(PERMINTAAN PEMBELIAN/ALAT LABORATORIUM IMMUNOLOGY

Paket Pekerjaan : Pengadaa Alat Laboratorium Immunology Lamuno X

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratna, S.Si, Apt
Alamat : Jl. Apel Raya No 43 Subang
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

berdasarkan Adendum Pembelian antara LKPP dan: PT Fokus Diagnostik Indonesia, bersama ini
memerintahkan :
Nama Penyedia : PT Fokus DiagnostikIndonesia
Alamat : Jl. Jatipadang 9A Pasar Minggu Jakarta Sekatan
yang dalam hal ini diwakili oleh : Ari Yaldie M
selanjutnya disebut sebagai Penyedia ;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

NO NAMA BARANG KEMASAN PABRIK JUMLAH

Immunology Analyzer PT Fokus Diagnostic
1 Unit 30.000.000
Lamuno X Indonesia

2. Waktu penyelesaian : selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 02 Desember 2021
3. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Sukarahayu Jl Apel Raya No. 43 Perumns Kota
Subang
4. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu dari
Nilai pesanan sebelum PPN.

Subamg, 02 November 2021

Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Puskesmas Sukarahayu Kota Subang
PT Fokus Diagnostik Indonesia Pemesan,

Ari Yaldie Mochtar Rita Sobariah, S.Si, Apt

Marketing SIPA No : …………….
Halaman berikutnya, di bawah Surat Pesanan LAMPIRKAN:
1. Print out e purchasing
2. Kopi SIUP perusahaan
3. Kopi NPWP perusahaan
4. Kopi Surat keterangan bank yg berisikan nomor rekening bank perusahaan
5. Kopi Surat ijin PBF perusahaan untuk obat, dan ijin PAK untuk alkes dan BHP
 KUITANSI TANDA PEMBAYARAN

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD pada Puskesmas .............. Kabupaten Garut
Tahun Anggaran 2016
Jumlah Uang : Rp ........................,00
Terbilang : ....................................... rupiah
Untuk pembayaran : Pengadaan Obat Dan Bahan Habis Pakai, Surat Pesanan Nomor:
027/4252/Pkm/2016 Tanggal 01 Juni 2016.

Garut, ...............................
Mengetahui: Bendahara Pengeluaran BLUD, Yang menerima,
Kuasa Pengguna Anggaran PT Anugrah Argon
Medica,

Materai

.................................
................................. NIP .....................................
NIP ..................................... Sugeng Arif Suharto
Kepala Cabang
Halaman berikutnya, di bawah kuitansi LAMPIRKAN:
1. Faktur pajak dari perusahaan

2. Faktur barang ASLI dari perusahaan

3. Bukti transfer pembayaran ke perusahaan

4. Bukti setor pajak

Ket:

Seluruh dokumen (surat pesanan dan lampirannya, berita acara penerimaan, kuitansi dan

lampirannya) minimalnya dikopi 2 kali (1 asli dan 2 kopi) untuk:

1. Asli di bendahara BLUD

2. Kopi-1 di Apoteker

3. Kopi-2 di Perusahaan