Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN

Nomor: ...............................................
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Daftar Pesanan Obat e-Purchasing, bersama ini memerintahkan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Yang dalam hal ini diwakili oleh :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :
N Harga satuan Jumlah harga
Nama Obat Kemasan Kuantitas
O (Rp) (Rp)

Terbilang :

2. Syarat-syarat pekerjaan :
a. Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam dan diluar paket Barang harus
dilakukan sebagai berikut : OBAT JKN PKM ............. 2015
b. Minimum masa kadaluarsa 2 (dua) tahun setelah barang diterima
c. Pengiriman ke UPT Instalasi Farmasi, Kabupaten Tangerang, dilaksanakan pada hari dan
jam kerja (Senin-Jumat, pukul 08.00 14.00) Telp. 021-5527006
d. Konfirmasi pengiriman dilakukan 2 (dua) hari sebelum pengiriman
3. Waktu penyelesaian : 45 (empat puluh lima) hari kalender (26 Oktober 2015 9 Desember
2015)
4. Alamat pengiriman barang : UPT Instalasi Farmasi, Jl.Perintis Kemerdekaan 1 Cikokol
Tangerang Telp (021) 5527006.
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Penyedia akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari sisa harga bagian
kontrak yang belum dikerjakan, apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan dapat
berfungsi.
6. Sumber Pembiayaan : Pengadaan Barang ini dibiayai dari Dana APBD Kabupaten Tangerang
Tahun Anggaran 2015
7. Pembayaran :
a. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: Sekaligus
b. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut: Setelah barang diterima 100% maksimal
7 (tujuh) hari kerja
c. Pembayaran ditujukan ke
.................................................................................
Tangerang, ............... Oktober 2015
Menerima dan menyetujui
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PT. Indofarma Global Medika Cabang Tangerang Dinas Kesehatan Kab. Tangerang
Pejabat Pembuat Komitmen

Merry Oktarina Dr. Hj. Corah Usman


Kepala Cabang ..............
NIP. ..............................................

Anda mungkin juga menyukai