Daftar Bahan Makanan Kering

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

Jalan Merdeka Raya No. 03 Ohoijang Langgur Telepon (0916) 21612 - 21613
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611
SURAT PESANAN
( SP)
NOMOR : 027 /125/SP/RSUD KS/VI/2018

TANGGAL 17 APRIL 2018
NAMA PAKET
BELANJA PENGADAAN ALAT KESEHATAN KEDOKTERAN
(....................................)
SUMBER DANA ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH

( APBD-DAK )
NILAI KONTRAK Rp...................-

(DUA BELAS JUTA EMPAT PULUH ENAM RIBU DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH RUPIAH)
LOKASI RSUD KAREL SADSUITUBUN

KABUPATEN MALUKU TENGGARA
NPWP ...............................
TAHUN ANGGARAN 2018
REKANAN
PT. IDS MEDICAL SYSTEM INDONESIA
Jl. Gunung Latimojong No. C. 14
MAKASSSAR - INDONESIA
SURAT PESANAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KAREL
SADSUITUBUN
SURAT PESANAN (SP)
NOMOR : 027/ /SP/RSUD KS/VI/2018
TANGGAL : 17 APRIL 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

JABATAN : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
ALAMAT : Jl. Merdeka Raya No. 03 Ohoijang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat komitmen / Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian;
NAMA PENYEDIA : PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

ALAMAT : Pulogadung Trade Center Jl. Raya Bekasi KM 21 Blok A-8 No. 33
Jakarta Timur 13920
yang dalam hal ini diwakili oleh: SELAMAT DIPUDJOSelaku Direktur
selanjutnya disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

RincianBarang
Harga Satuan Ongkos
No. Nama Barang Merek Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp) Kirim (Rp)
BBRAUN
AESCULAP
BBRAUN
1 EXTRACTION, 1 11.696.000,00 350.880,00 12.046.880,00
AESCULAP
TOOTH FORCEPS
FOR ADULTS
Jumlah 12.046.880,00
Terbilang:
# Dua belas juta empat puluh enam ribu delapan ratus delapan puluh rupiah#
Berdasarkan Kontrak Katalog Penyedia Alat Kesehatan Nomor : 802 Tahun 2016
SYARAT DAN KETENTUAN:

1. Hak dan Kewajiban
a. Penyedia
1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai
dengan total harga dan waktu yang tercantum di dalam SP ini.
2) Penyedia memiliki kewajiban:
a) tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan Katalog Elektronik;
b) tidak menjual barang melalui e-Purchasing lebih mahal dari harga barang
yang dijual selain melalui e-Purchasing pada periode penjualan, jumlah, dan
tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama;
c) mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya 120
(Enam puluh) hari kalender ( dari Tanggal, 17 S/d 16 Agustus 2018 ) sejak
SP ini diterima oleh Penyedia;
d) bertanggungjawab atas keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang
dipesan;
e) mengganti barang setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian melalui Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) melakukan
pemeriksaan barang dan menemukan bahwa:
d.1 barang rusak akibat cacat produksi;
d.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima
oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;
dan/atau
d.3 barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang
sebagaimana tercantum pada SP ini.
f) memberikan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing,
dan pelatihan (apabila ada);
g) memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-
masing barang.
b. PEJABAT PENANDATANGAN/PENGESAHAN TANDA BUKTI PERJANJIAN

1) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian memiliki hak:
a) menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di
dalam SP ini.
b) mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c) mendapatkan penggantian barang, dalam hal:
dan/atau
d) Mendapatkan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing,
dan pelatihan (apabila ada);
e) Mendapatkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-
masing barang.
2) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian memiliki kewajiban:
a) melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SP
ini; dan
b) memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
f) memastikan layanan tambahan telah dilaksanakan oleh penyedia seperti
instalasi, testing, dan pelatihan (apabila ada).
2. Waktu Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan layanan sesuai spesifikasi dalam SP ini
paling lambat 60 (Enam puluh) hari kalender sejak SP ini diterima oleh Penyedia.
3. Alamat Pengiriman Barang
Penyedia mengirimkan barang ke alamat sebagai berikut:
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL
SADSUITUBUN LANGGUR
4. Tanggal Barang Diterima

Barang diterima dengan uji fisik sebelum tanggal 16 Agustus 2018
5. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima
barang dan melakukan pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan di dalam SP ini.
b. Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian menemukan bahwa:
dan/atau
Maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat menolak
penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia atas
cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap barang yang diterima.
d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu serta melakukan
pengujian terhadap barang yang dianggap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian mengandung cacat mutu atau kerusakan.
e. Penyedia bertanggungjawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan
memberikan penggantian barang selambat-lambatnya 14 (Empat Belas) hari kerja.
6. Harga
a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
pengiriman, biaya asuransi, biaya layanan tambahan (apabila ada) dan biaya layanan
purna jual.
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas, harga
dan ongkos kirim.
7. Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SP.
8. Pengalihan dan/atau subkontrak
a. Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal terdapat pergantian nama
Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger), konsolidasi, atau pemisahan.
b. Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak untuk barang/jasa yang bersifat standar
dilakukan untuk pekerjaan seperti pengiriman barang (distribusi barang) dari
Penyedia kepada Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi;
dan
2) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dapat dilakukan untuk barang/jasa yang
bersifat tidak standar misalnya untuk pekerjaan konstruksi (minor), pengadaan
ambulans, ready mix, hot mix dan lain sebagainya.
9. Perubahan SP
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihakdalam hal
terjadiperubahan jadwal pengiriman barang atas permintaan Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian atau permohonan Penyedia yang
disepakati oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian.
10. Peristiwa Kompensasi

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian terlambat melakukan
pembayaran prestasi pekerjaan kepada Penyedia.
b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
keterlambatan pembayaran sebesar [sesuai kesepakatan para pihak].
11. Hak Atas Kekayaan Intelektual

a. Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dikirimkan/dipasok
tidak melanggar Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) pihak manapun dan dalam
bentuk apapun.
b. Penyedia berkewajiban untuk menanggung Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HAKI, termasuk
pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk HAKI lainnya yang
dilakukan atau diduga dilakukan oleh Penyedia.
12. Jaminan Bebas Cacat Mutu/Garansi

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat
desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah
serah terima Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SP ini.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akan menyampaikan
pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu
tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Barang
dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam
jangka waktu yang ditentukan, maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan dan Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara langsung atau melalui
pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk
membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang
diajukan secara tertulis oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian. Biaya tersebut dapat dipotong oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian dari nilai tagihan Penyedia.
13. Pembayaran
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara
sekaligus]; dan
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) danpajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
perseratus) dan buktipenyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya 120 (Seratus dua puluh)
hari kerja setelah menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.
14. Sanksi
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
1) Tidak menanggapi pesanan barang selambat-lambatnya 7 (Tujuh) hari kerja;
2) Tidak dapat memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam transaksi
melalui e-Purchasing dan SP ini tanpa disertai alasan yang dapat diterima;
dan/atau
3) menjual barang melalui proses e-Purchasing dengan harga yang lebih mahal dari
harga Barang/Jasa yang dijual selain melalui e-Purchasing pada periode
penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama.
b. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf adikenakan
sanksi administratif berupa:
1) peringatan tertulis;
2) denda; dan
3) pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan:
a) penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Purchasing; atau
b) penurunan pencantuman dari Katalog Elektronik (e-Catalogue).
c. Tata Cara Pengenaan Sanksi

Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengenakan sanksi
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b berdasarkan ketentuan mengenai
sanksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala LKPP tentang e-Purchasing.
15. Penghentian dan Pemutusan SP

a. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
b. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
1) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat melakukan
pemutusan SP apabila:
a) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
b) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian, Penyedia tidak akan mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan
walaupun diberikan kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) hari
kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan untuk menyelesaikan
pekerjaan;
c) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
(lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan,
Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
d) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
e) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
f) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benar oleh instansi yang berwenang.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-
lambatnya 7 (Tujuh) hari kerja setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara
tertulis kepada Penyedia.
c. Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak jika terjadi hal-hal sebagai berikut:
a) akibat keadaan kahar sehingga Penyediatidak dapat melaksanakan pekerjaan
sesuai ketentuan SP atau adendum SP;
b) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjiangagal mematuhi
keputusan akhir penyelesaian perselisihan; atau
c) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjiantidak memenuhi
kewajiban sebagaimana dimaksud dalam SP atau Adendum SP.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-
lambatnya 7 (Tujuh) hari kerja setelah Penyedia menyampaikan pemberitahuan
rencana pemutusan SP secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian.
16. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana
ditetapkan dalam SP ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari total harga atau dari sebagian total harga
sebagaimana tercantum dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan.
17. Keadaan Kahar

a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SP
menjadi tidak dapat dipenuhi.
b. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
Keadaan Kahar kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak
terjadinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
perbuatan atau kelalaian para pihak.
d. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
Kahar tidak dikenakan sanksi.
e. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang
dituangkan dalam perubahan SP.
18. Penyelesaian Perselisihan

Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dan penyedia berkewajiban
untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase, mediasi, konsiliasi atau pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
19. Larangan Pemberian Komisi

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjiantelah atau akan menerima komisi
dalam bentuk apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SP ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini.
20. Masa Berlaku SP

SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan
selesainya pelaksanaan pekerjaan.
Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-
masing memiliki kekuatan hukum yang sama.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

SADSUITUBUN
Pejabat Pembuat Komitemn /
Pejabat Penandatangan Tanda Bukti
Perjanjian
Materai 6000
SELAMAT DIPUDJO
dr. K. NOTANUBUN, M.Kes DIREKTUR
NIP. 19631016 199803 2 002
BERITA ACARA PEMBAYARAN

100%
(SURAT PESANAN)
NOMOR : 027 /125/SP/RSUD KS/VI/2018
TANGGAL 17 APRIL 2018
NAMA PAKET
BELANJA PENGADAAN ALAT KESEHATAN KEDOKTERAN
(Trumpf Medical Pendant Truport)
SUMBER DANA ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH

( APBD - DAK )
NILAI KONTRAK Rp. 1.559.612.000.-

(SATU MILYAR LIMA RATUS LIMA PULUH SEMBILAN JUTA ENAM RATUS DUA BELAS RIBU RUPIAH)
LOKASI RSUD KAREL SADSUITUBUN

NPWP 00.274.562.8.941.000
TAHUN ANGGARAN 2018
PENYEDIA
PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA
Jl. Peta Selatan Citi Business Park Blok B No. 66, Kalideres
Jakarta - INDONESIA
KOP PERUSAHAN
Langgur, 08 Agustus 2018
Nomor : / /VIII/2018
Lamp : 1 (satu) Buku SPK
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Paket Pengadaan Alat Kesehatan Kedokteran
( Trumpf Medical Pendant Truport 5000) pada RSUD
Karel Sadsuitubun Langgur
di -
Langgur.
Berdasarkan Surat Pesanan ( SP) No.027/ 125/SP/RSUD-KS/IV/2018, Tanggal 17 April 2018 untuk
pekerjaan “Pengadaan Belanja Alat Kesehatan Kedokteran pada RSUD Karel Sadsuitubun Langgur
Kabupaten Maluku Tenggara, maka kami mohon kesediaan Ibu menyurati Panitia Pemeriksaan Barang
dalam rangka melakukan pemeriksaan barang mengingat realisasi Pekerjaan telah mencapai 100 % selesai.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, sebagai bahan pertimbangan untuk urusan selanjutnya
Terimah kasih
SELAMAT DIPUDJO
Direktur
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pengelola Keuangan & Aset Daerah Kab. Malra di Langgur.
2. Kepala Bagian Administrasi dan Pembangunan Setda Kab.Malra di Langgur.
3. Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
3. Direktur RSUD Karel Sadsuitubun Langgur di Langgur.
4. Arsip
Kepada
Nomor : 018/179/RSUD-KS/VIII/2018 Yth, Panitia Penerima Hasil
Sifat : Biasa Pekerjaan (PPHP) RSUD
Lamp : 1 (satu) Berkas Karel Sadsuitubun Langgur
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang di -
Langgur.
Mendasari Surat Direktur PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA INDINESIA Nomor : / / /VIII /2018
tanggal, 08 Agustus 2018 perihal permohonan pemeriksaan barang maka, mohon kesediannya untuk
memeriksa jenis dan jumlah barang pada paket pekerjaan Pengadaan Belanja Alat Kesehatan Kedokteran
(Trumpf Medical Pendant Truport 5000) sesuai Surat Pesanan terlampir
Demikian untuk diketahui dan atas kerja samanya, kerjasamanya disampaikan terima kasih
Untuk dan atas nama

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

NIP. 19631016 199803 2 002

4. Arsip
SURAT TUGAS
No : 800/179.a/ST/RSUD KS/VIII/2018
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku
Tenggara Nomor : 811.4/20/SK/2018 tanggal 24 Januari 2018 tentang Penetapan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan Tahun Anggaran 2018 Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsutibun Langgur Kabuparten
Maluku Tenggara, dengan ini selaku Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan menugaskan kepada :
1. Nama : MARSIANA RAHAIL, S.Kep Jabatan : Ketua

2. Nama : KAIDAH DAENG MATTA, SKM Jabatan : Sekretaris
3. Nama : ROBERT JAFTORAN Jabatan : Anggota
4. Nama : ERNA TANGDILALO, A.Md.Farm Jabatan : Anggota
5. Nama : JACOBUS RENYAAN Jabatan : Anggota
Untuk:
a) Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang yang diadakan oleh RSUD Karel
Saduitubun Langgur Kabupaten Maluku Tenggara berdasarkan Surat Perintah Kerja dari RSUD Karel
sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku tenggara.
b) Menerima hasil pengadaan barang setelah melalui pemeriksaan pengujian
c) Membuat Berita Acara Pemeriksaan Barang / Pekerjaan.
d) Melaksanakan tugas-tugas lain sehubungan dengan penelitian kebenaran pengadaan barang tersebut
pada RSUD Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku Tenggara.
Pelaksanaan pengiriman barang/penyerahan barang dilaksanakan oleh rekanan berdasarkan Surat Pesanan
( SP ) No.027/125/SP/RSUD KS/VI/2018 tanggal 17 April 2018
Demikian agar yang berkepentingan memberikan bantuannya.

KETUA PANITIA PENERIMA HASIL
PEKERJAAN (PPHP)
MARSIANA RAHAIL, S.Kep

NIP. 19640424 199303 2 012
1. Direktur RSUD KS Langgur Kab. Maluku Tenggara di Langgur.
2. Arsip
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No : 018/180/BAP/RSUD KS/VIII/2018
Berdasarkan Surat Tugas No. 800/179.a/ST/RSUD KS/VIII/2018, Tanggal 09 Agustus 2018, dari Ketua
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Langgur
Kabupaten Maluku Tenggara, maka pada hari ini, Jumat Tanggal 10 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : MARSIANA RAHAIL, S.Kep Jabatan : Ketua

NIP : 19681106 199303 2 010
2. N a m a : KAIDAH DAENG MATTA, SKM Jabatan : Sekretaris
NIP : 19751122 200012 2 006
3. N a m a : ROBERT JAFTORAN Jabatan : Anggota
NIP :-
4. N a m a : ERNAH TANGDILALO, Amd. Farm Jabatan : Anggota
NIP : 19871214201101 02 011
5. Nama : JACOBUS RENYAAN Jabatan : Anggota
NIP : 19740925 200604 1 008
Berdasarkan SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku
Tenggara Nomor : 811.4/20/SK/2017 tanggal 24 Januari 2018, Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP) tahun Anggaran 2017 Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku
Tanggara telah memeriksa barang dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang akan diserahkan oleh :
Jabatan : Direktur PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

Alamat : Jl. Peta Selatan Citi Business Park Blok B No. 66, Kalideres
Berdasarkan Surat Pesanan (SP) No. 027/125/SP/RSUD KS/VI/2018, tanggal 17 April 2018 dengan
kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik, sesuai
b. Kurang / tidak baik
Barang yang terdapat baik berikan tanda silang ( X ) yang selanjutnya akan diserahkan oleh Rekanan kepada
Pengurus/Penyimpan Barang Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku
Tenggara, sedangkan yang tidak baik beri tanda nol ( O ).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 9 ( sembilan ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PANITI PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Rekanan Ketua Sekretaris

PT. BERKEMBANG SELARAS
DAYA
SELAMAT DIPUDJO MARSIANA RAHAIL, S.Kep KAIDAH DAENG MATTA, SKM

Direktur NIP. 19681106 199303 2 010 NIP. 19751122 200012 2 006
Anggota Anggota
ROBERTH JAFTORAN ERNA TANDILALO, A.Md.Farm

NIP. NIP. 19871214 201101 2 011
Anggota
JACOBUS RENYAAN
NIP. 19740925 200604 1 008
Lampiran: Berita Acara Pemeriksaan Barang
Nomor : 018/180/BAP/RSUD KS/VIII/2018
Tanggal : 10 Agustus 2018
Rincian Baranag
Harga Satuan Ongkos Kirim
(Rp) (Rp)
Trumpf
Medical
1 Trumpf 4 365.378.678 98.097.288 1.556.612.000
Pendant
Truport 5000
Jumlah 1.559.612.000
PANITI PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Rekanan Ketua Sekretaris

PT. BERKEMBANG SELARAS
DAYA
SELAMAT DIPUDJO MARSIANA RAHAIL, S.Kep KAIDAH DAENG MATTA, SKM

Direktur NIP. 19681106 199303 2 010 NIP. 19751122 200012 2 006
Anggota Anggota
ROBERTH JAFTORAN ERNA TANDILALO, A.Md.Farm

NIP. - NIP. 19871214 201101 2 011
Anggota
JACOBUS RENYAAN
NIP. 19740925 200604 1 008
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No : 018/180.a/RSUD KS/VIII/2018
Pada hari ini, Jumat tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : JOHANA CHR. NARAHAWARIN, SE.
NIP : 19700712 199703 2 013
Jabatan : Pengurus Barang pada RSUD Karel Sadsuitubun Langgur
Alamat : Jalan Merdeka Raya No. 3 Ohoijang - Langgur
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Maluku Tenggara selaku Pengurus Barang Milik Daerah
Pemerintah Kabupaten Maluku Tenggara Nomor 99.c Tahun 2018 tentang Pengangkatan Pengurus Barang
satuan kerja, Atasan langsung Pengurus Barang Organisasi Perangkat Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku Tenggara Tahun Anggaran 2018, telah menerima
barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA Alamat Jl.Peta Selatan
Citi Busines Park Blok B No. 66. Kalideres sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang No. 018/
/BAP/RSUD KS/VIII/2018 tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun 2018 sebagai berikut.
Rincian Barang
Harga Satuan Ongkos Kirim
(Rp) (Rp)
Trumpf
Medical
1 Trumpf 4 365.378.678 98.097.288 1.556.612.000
Pendant
Truport 5000
Jumlah 1.559.612.000
Yang menerima
Rekanan Pengurus Barang
PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA RSUD KS LANGGUR Kab. Maluku Tenggara
SELAMAT DIPUDJO JOHANA CHR. NARAHAWARIN,SE

Direktur NIP. 19730319 200012 2 002
Mengetahui,
RSUD KS Langgur Kab. Maluku Tenggara
dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

NIP. 19631016 199803 2 002
KOP PERUSAHAN
Nomor : / /III/2018
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Pengadaan Alat Kesehatan Kedokteran
(Trumpf Medical Pendant Truport 5000) pada RSUD
Karel Sadsuitubun Langgur.-
Kepada Yth,
Paket Pengadaan Alat Kesehatan Kedokteran
(Trumpf Medical Pendant Truport 5000) pada RSUD
Karel Sadsuitubun Langgur.-
di -
Langgur.
Berdasarkan Surat Pesanan ( SP ) No. 027/125/SP/RSUD-KS/VI/2018, Tanggal 17 April 2018 untuk

pekerjaan “Pengadaan Alat Kesehatan Kedokteran (Trumpf Medical Pendant Truport 5000) pada
RSUD KS Langgur Kabupaten Maluku Tenggara, maka dengan ini kami mohon diadakan Pembayaran 100
% dari biaya Pengadaan Belanja Alat Kesehatan Kedokteran (Nilai SP) atau sebesar Rp. 1.559.612.000,00
(Satu Milyar Lima Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Dua Belas Ribu Rupiah) mengingat
realisasi Pekerjaan Pengadaan dimaksud telah mencapai 100 % selesai
Demikian permohonan ini kami sampaikan, sebagai bahan pertimbangan dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih

Meterai
6000
SELAMAT DIPUDJO
Direktur

4. Arsip
BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN

No : 910/182/BAP/RSUD KS/VIII/2018
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini
1. Nama : dr. K. Notanubun, M.Kes
Nip : 19631016 1998903 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Paket pengadaan Meobeler
Pada RSUD Karelsadsuitubun Langgur
Alamat : Langgur - Jl. Merdeka Raya No.3 Ohoijang Langgur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : SELAMAT DIPUDJO

Jabatan : Direktur PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA
Alamat : Jl. Peta Selatan Citi Business Park Blok B No. 66, Kalideres
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Pesnan(SP) No. 027/125/SP/RSUD-KS/VI/2018, Tanggal 17 April 2018

2. Berita Acara Pemeriksaan Barang No. 018/180/BAP/RSUD KS/VIII/2018 Tanggal 10 Agustus 2018
PIHAK PERTAMA setuju untuk melakukan Pembayaran 100 % dari biaya pengadaan (Nilai Pesanan/
Kontrak ) sebesar Rp. 1.559.612.000,00 (Satu Milyar Lima Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Enam
Ratus Dua Belas Ribu Rupiah) yang dibayarkan kepada PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Persetujuan pembayaran ini dibuat dalam rangkap 12 (Dua Belas) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SELAMAT DIPUDJO dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

Direktur NIP. 19631016 199803 2 002
BERITA ACARA
( PROSES VERBAL )
Pada Hari Ini ---------------------------------- : Senin, tanggal Tiga Belas Bulan Agustus -
Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Kami yang bertanda tangan dibawah ini --- : dr. K. Notanubun, M.Kes, selaku
Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Karel
Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara
Menyatakan bahwa telah dilakukan : Pengadaan Alat Kesehatan Kedokteran
Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan ---------- (Trumpf Medical Pendant Truport 5000)
Pemeriksaan dilakukan oleh ------------------ : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan SKPD sesuai
Surat Tugas No :800/179.a/ST/RSUD KS/VIII/2018
Tanggal, 09 Agustus 2018
Pengadaan dilaksanakan oleh Rekanan------ : PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA
Berkedudukan di ------------------------------- : Jl.Peta Selatan Citi Busines Park Blok B No. 66. Kalideres
Dari Hasil Pemeriksaan ----------------------- : Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana tersebut diatas
telah dilaksanakan dengan baik dan Pekerjaan telah
mencapai realisasi 100 % selesai.
Berdasarkan tersebut diatas dan sesuai Surat Pesanan ( SP ) No.027/125/SP/RSUD KS/VI/2018, tanggal 17
April 2018, maka yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran 100% dari biaya pengadaan
Belanja Alat Kesehatan Kedokteran ( Nilai SP ) sebesar Rp. 1.559.612.000,00 (Satu Milyar Lima Ratus
Lima Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Dua Belas Ribu Rupiah) biaya tersebut sudah termasuk PPN dan
PPh. Psl. 22. yang dibayarkan kepada PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA dengan Nomor Rekening
.....................
Demikian Berita Acara ( Proses Verbal ) ini dibuat dengan sesungguhnya dan mengingat sumpah jabatan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA PAKET PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR PADA
INDONESIA RSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR
MTERAI
6000
SELAMAT DIPUDJO dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

Direktur NIP. 19790828 201101 1 002

Daftar Bahan Makanan Kering

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Bahan Makanan Kering

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

NOMOR : 027 /125/SP/RSUD KS/VI/2018

SUMBER DANA ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH

NILAI KONTRAK Rp...................-

LOKASI RSUD KAREL SADSUITUBUN

TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA : dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

NAMA PENYEDIA : PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

SYARAT DAN KETENTUAN:

b. PEJABAT PENANDATANGAN/PENGESAHAN TANDA BUKTI PERJANJIAN

2. Waktu Pengiriman Barang

4. Tanggal Barang Diterima

5. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

10. Peristiwa Kompensasi

11. Hak Atas Kekayaan Intelektual

12. Jaminan Bebas Cacat Mutu/Garansi

c. Tata Cara Pengenaan Sanksi

15. Penghentian dan Pemutusan SP

16. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

17. Keadaan Kahar

18. Penyelesaian Perselisihan

19. Larangan Pemberian Komisi

20. Masa Berlaku SP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

SUMBER DANA ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH

NILAI KONTRAK Rp. 1.559.612.000.-

LOKASI RSUD KAREL SADSUITUBUN

TAHUN ANGGARAN 2018

Langgur, 08 Agustus 2018

PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Langgur, 09 Agustus 2018

Untuk dan atas nama

dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Nama : MARSIANA RAHAIL, S.Kep Jabatan : Ketua

Demikian agar yang berkepentingan memberikan bantuannya.

Langgur, 09 Agustus 2018

MARSIANA RAHAIL, S.Kep

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

1. N a m a : MARSIANA RAHAIL, S.Kep Jabatan : Ketua

Jabatan : Direktur PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

PANITI PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Rekanan Ketua Sekretaris

SELAMAT DIPUDJO MARSIANA RAHAIL, S.Kep KAIDAH DAENG MATTA, SKM

ROBERTH JAFTORAN ERNA TANDILALO, A.Md.Farm

PANITI PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Rekanan Ketua Sekretaris

SELAMAT DIPUDJO MARSIANA RAHAIL, S.Kep KAIDAH DAENG MATTA, SKM

ROBERTH JAFTORAN ERNA TANDILALO, A.Md.Farm

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nama : JOHANA CHR. NARAHAWARIN, SE.

NIP : 19700712 199703 2 013

Jabatan : Pengurus Barang pada RSUD Karel Sadsuitubun Langgur

Alamat : Jalan Merdeka Raya No. 3 Ohoijang - Langgur

SELAMAT DIPUDJO JOHANA CHR. NARAHAWARIN,SE

dr. K. NOTANUBUN, M.Kes

Langgur, 11 Agustus 2018

Berdasarkan Surat Pesanan ( SP ) No. 027/125/SP/RSUD-KS/VI/2018, Tanggal 17 April 2018 untuk

PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

Tembusan disampaikan kepada Yth :