NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
Langgur, 2020
Pejabat Penanggungjawab,
Mengeatahui,
.....................................
(...........................................)
(.............................................)
NIP.
NIP.
Verifikator
a. Sangat baik . nilai 91 k atas
b. Baik, nilai 76 – 90
c. Cukup, nilai 61 – 75
d. Kurang, nilai 51 – 60
(............................................)
e. Buruk, nilai 50 k bawah
f.
NIP.