EVALUASI KINERJA UMUM

PEGAWAI UNIT DRIVER

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Mampu berkendara dengan baik dengan mengutamakan
keselamatan pasien.
2. Selalu dalam keadaan siap untuk
memberikan pelayanan kapanpun dan di manapun
terjadi kasus emergensi.
3. Menjaga kebersihan dan sterilisasi ambulan/motor
inventaris rs.
4. Melakukan perawatan rutin pada mesin ambulan/motor
inventaris rs.
5. Memeriksa persediaan dan kelengkapan kompartemen
ambulan.
6. Mencatat rutin kilometer kendaaran sebelum dan
sesudah digunakan tiap harinya.
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)
 EVALUASI KINERJA UMUM
PEGAWAI UNIT LABORATORIUM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Menjaga Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Laboratorim
2. Melakukan analisa dan bertanggung jawab dengan hasil yang
dilakukan
3. Menjaga dan bertanggung jawab melakukan kalibrasi alat
4. Melaksanakan tanggung jawab administratif dan kebutuhan
pelayanan di laboratorium
5 Melakukan pemeriksaan dengan teliti akurat dan terpercaya
sehingga dapat dipertanggung jawabkan
6 Mengecek reagen dan order reagen

SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
MengembangkanPerencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai
KriteriaPenilaian :
5. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
6. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
7. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
8. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

KEPALA UNIT CLEANING SERVICE
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA
Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................
PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1 Membuat Jadwal kerja di unit Cleaning Service tiap
bulannya.
Membuat laporan bulanan kinerja dan absensi staff
2 Cleaning Service kepada Kepala Bagian Umum dan
SDM
Membersihkan Ruangan dan Kamar Pasien (
Menyapu, Mengepel seluruh ruangan, Mengelap Kaca
3 dan serta membersihkan perabotan serta membuang
sampah yang ada di Ruang Kamar pasien, Mengepel
ruangan )
4 Membersihkan Wastafel dan cermin Kamar Mandi

5 Menguras dan Membersihkan Bak Kamar Mandi

Menyikat Lantai dan Membersihkan Closet yang
6
Berkarak
7 Membersihkan Langit-langit /sawang Kamar Mandi

8 Membersihkan DindingKamarmandi
9 Membersihkan Keset, Merendam dan membersihkan
tempats ampah di kamar pasien yang kosong.
10 Menjaga kebersihan di semua lingkungan Rumah
Sakit.
11 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.

SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
MengembangkanPerencanaan:

Tujuan yang akandatang:

KomentarPegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

 PEGAWAI UNIT FARMASI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Menyiapkan fasilitas di lingkungan unit farmasi untuk
kelancaran pelayanan dan memudahkan penderita dalam
pelayanan
2. Mengikuti visite dokter spesialis
3. Mengecek pemakaian obat injeksi
5 Membuat surat pesanan
6 Mengecek harga obat
7 Merekap faktur obat dan alkes
8 Membuat pertanggung jawaban kerja
9 Membuat stok opname
10 Menghitung pemasukan apotek
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
MengembangkanPerencanaan:

Tujuan yang akandatang:

KomentarPegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

PEGAWAI UNIT REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA
Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................
PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Kemampuan penerimaan pasien
2. Kemampuan identifikasi
3. Kemampuan kode fikasi penyakit dan tindakan medis
4. Kemampuan assembling
5 Kemampuan Korespondensi (permintaan resume)
6 Keamampuan Filing
7 Kemampuan ketepatan distribusi berkas
8 Kemampuan entry data pasien (RawatInap, RawatJalan)
9 Kemampuan mengolah data pasien (pelaporan)
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

KomentarPegawai
KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
PEGAWAI UNIT KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Melaksanakan asuhan keperawatan dari pengkajian
sampai evaluasi di ruang perawatan.
2. Membuat resume keperawatan sewaktu pasien pulang
3. Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya
4. Memelihara peralatan perawatan dan medis agar selalu
dalam keadaan siap pakai
5 Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan
yang berlaku.
6 Melaksanakan program orientasi kepada pasien tentang
ruangan dan lingkungan, peraturan/ tata tertib yang
berlaku, fasilitas yang ada dan cara penggunaannya, serta
kegiatan rutin sehari-hari di ruangan
7 Menciptakan hubungan kerja sama yang baik dengan
pasien dan keluarganya
8 Membantu merujuk pasien kepada petugas kesehatan atau
institusi pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu,
untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
dapatditanggulangi
9 Melakukan pertolongan pertama kepada pasien dalam
keadaan darurat secara tepat dan benar sesuai kebutuhan,
serta prosedur yang berlaku. Selanjutnya segera
melaporkan tindakan yang telah dilakukan, kepada dokter
ruang rawat/dokter penanggung jawab ruangan
10 Menciptakan dan memelihara hubungan kerja sama yang
baik dengan anggota tim kesehatan (dokter, ahli gizi,
analis, pekarya kesehatan, pekarya rumah tangga dan
lain-lain)
11 Melaksanakan tugas pagi, sore, malam dan hari libur
secara bergilir sesuai jadwal dinas.
12 Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh Kepala
Ruang diunit kerjanya
13 Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan asuhan
keperawatan dan kegiatan lain yang dilakukan secara
tepat dan benar, sehingga tercipta sistem informasi rumah
sakit yang dapat dipercaya (akurat).
 14 Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas
pengganti secara lisan maupun tertulis, pada saat
pergantian dinas.
15 Menyiapkan pasien yang akan pulang, sesuai dengan
program discharge planning (persiapan pasien waktu
pulang )
16 Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan di bidang
keperawatan antara lain , melalui pertemuan ilmiah dan
pelatihan
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik

Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai
(……………………………………….)
(……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
KEPALA UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan dalam Unit Rawat Inap
2. Mengawasi pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan
untuk pasien keperawatan dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO)
3. Mengawasi pelaksanaan peraturan atau ketentuan
prosedur yang berlaku dalam lingkungan di Unit Rawat
Inap
4. Mengkoordinir tugas perawatan dalam upaya pelaksanaan
asuhan keperawatan berdasarkan proses
5 Memimpin pelaksanaan teknis penyusunan program kerja
di Unit Rawat Inap
6 Melaporkan pertanggung jawaban dan evaluasi seluruh
kegiatan di Unit Rawat Inap secara berkala
7 Menilai dan mengevaluasi pelaksanaan tugas setiap
perawat pelaksana di Unit Rawat Inap
8 Memberikan saran dan pertimbangan kebijaksanaan
kepada Kepala Bagian Pelayanan
9 Memperlancar hubungan kerja antara Unit Rawat Inap
dengan unit kerja lainnya di lingkungan rumah sakit
10 Menyelenggarakan pertemuan kerja dalam upaya
memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan
11 Bertanggung jawab atas terselenggaranya asuhan
keperawatan
12 Bertanggung jawab atas segala fasilitas atau inventris
yang terdapat di lingkungan Unit Rawat Inap
13 Bertanggung jawab atas pengelolaan ruangan
keperawatan yang meliputi kebersihan, kenyamanan,
ketertiban dan keamanan
 14 Bertanggung jawab atas terlaksananya program
pengobatan sesuai rencana dan advise dokter
15 Bertanggung jawab atas upaya penanggulangan
kegawatan, menyangkut pelayanan dan pelaksanaan
tindakan life support
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung,
Pegawai Yang Dinilai …………………………
Tim Penilai

(……………………………………….)
 (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
KEPALA UNIT KAMAR BERSALIN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan dalam Unit Kamar
Bersalin
2. Mengawasi pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan
untuk pasien keperawatan dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO)
3. Mengawasi pelaksanaan peraturan atau ketentuan
prosedur yang berlaku dalam lingkungan di Unit Kamar
Bersalin
4. Mengkoordinir tugas perawatan dalam upaya pelaksanaan
asuhan keperawatan berdasarkan proses
5 Memimpin pelaksanaan teknis penyusunan program kerja
di Unit Kamar Bersalin
6 Melaporkan pertanggung jawaban dan evaluasi seluruh
kegiatan di Unit Kamar Bersalin secara berkala
7 Menilai dan mengevaluasi pelaksanaan tugas setiap
perawat pelaksana di Unit Kamar Bersalin
8 Memberikan saran dan pertimbangan kebijaksanaan
kepada Kepala Bagian Pelayanan
9 Memperlancar hubungan kerja antara Unit Kamar
Bersalin dengan unit kerja lainnya di lingkungan rumah
sakit
10 Menyelenggarakan pertemuan kerja dalam upaya
memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan
11 Bertanggung jawab atas terselenggaranya asuhan
keperawatan
12 Bertanggung jawab atas segala fasilitas atau inventris
yang terdapat di lingkungan Unit Kamar Bersalin
 13 Bertanggung jawab atas pengelolaan ruangan
keperawatan yang meliputi kebersihan, kenyamanan,
ketertiban dan keamanan
14 Bertanggung jawab atas terlaksananya program
pengobatan sesuai rencana dan advise dokter
15 Bertanggung jawab atas upaya penanggulangan
kegawatan, menyangkut pelayanan dan pelaksanaan
tindakan life support
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung,
Pegawai Yang Dinilai …………………………
Tim Penilai
(……………………………………….)
(……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
KEPALA UNIT NEONATUS/PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan dalam Unit Neonatus
2. Mengawasi pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan
untuk pasien keperawatan dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO)
3. Mengawasi pelaksanaan peraturan atau ketentuan
prosedur yang berlaku dalam lingkungan di Unit
Neonatus
4. Mengkoordinir tugas perawatan dalam upaya pelaksanaan
asuhan keperawatan berdasarkan proses
5 Memimpin pelaksanaan teknis penyusunan program kerja
di Unit Neonatus
6 Melaporkan pertanggung jawaban dan evaluasi seluruh
kegiatan di Unit Neonatus secara berkala
7 Menilai dan mengevaluasi pelaksanaan tugas setiap
perawat pelaksana di Unit Neonatus
8 Memberikan saran dan pertimbangan kebijaksanaan
kepada Kepala Bagian Pelayanan
9 Memperlancar hubungan kerja antara Unit Neonatus
dengan unit kerja lainnya di lingkungan rumah sakit
10 Menyelenggarakan pertemuan kerja dalam upaya
memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan
11 Bertanggung jawab atas terselenggaranya asuhan
keperawatan
12 Bertanggung jawab atas segala fasilitas atau inventaris
yang terdapat di lingkungan Unit Neonatus
13 Bertanggung jawab atas pengelolaan ruangan
keperawatan yang meliputi kebersihan, kenyamanan,
ketertiban dan keamanan
 14 Bertanggung jawab atas terlaksananya program
pengobatan sesuai rencana dan advise dokter
15 Bertanggung jawab atas upaya penanggulangan
kegawatan, menyangkut pelayanan dan pelaksanaan
tindakan life support
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan (61-
70) Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung,………………………
Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)
 Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

PEGAWAI UNIT GIZI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Merencanakan cara kerja memasak dan waktu agar
sesuai denga menu dan jadwal pembagian makanan
yang ditentukan
2. Mengkonsultasikan cara pemasakan bahan makanan
sebelum memulai memasak dengan ahli gizi
3. Membantu dalam mengawasi kinerja staf pramusaji
4. Mempersiapkan contoh makanan/ menu yang dimasak
5. Membersihkan peralatan, melaporkan kegiatan yang
telah dilakukan kepada kepala ruang gizi
6. Operan makan yang sudah siap ke pramusaji

TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
 Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

PEGAWAI UNIT LAUNDRY
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Mengambil, mencuci linen kotor di masing – masing
Unit & Kamar operasi
2. Mengantar linen bersih kemasing – masing Unit.
3. Ketepatan waktu untuk menyediakan linen, unit
poliklinik, unit rawat inap dan kamar operasi
4. Mengerti dan terampil dalam pengoperasian alat laundry
5. Menerapkan pencegahan dini infeksi nosokomial
6. Menjaga kebersihan dan menjaga inventaris/alat
5.
diruangan
6. 7. Membuat laporan linen per bulannya.
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
 4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

KEPALA UNIT REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
 PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan dalam unit Rekam
Medik
2. Mengawasi pelaksanaan pencatatan Rekam medik
sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Mengawasi pelaksanaan peraturan atau ketentuan
prosedur yang berlaku dalam lingkungan di unit rekam
medik
4. Mengkoordinir tugas perekam medik dalam upaya
pelaksanaan pencatatan rekam medik
5. Memimpin pelaksanaan teknis penyusunan program
kerja di unit rekam medik
6. Melaporkan pertanggung jawaban dan evaluasi seluruh
kegiatan di rekam medik secara berkala
7. Menilai dan mengevaluasi pelaksanaan tugas setiap
perekam medik pelaksana di unit Rekam Medik
8. Memperlancar hubungan kerja antara unit Rekam
medik dengan unit kerja lainnya di lingkungan rumah
sakit
9. Menyelenggarakan pertemuan kerja dalam upaya
memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan unit
rekam medik
10. Bertanggung jawab atas terselenggaranya pelayanan
rekam medik
11. Bertanggung jawab atas segala fasilitas atau inventris
yang terdapat di lingkungan unit rekam medik
12. Bertanggung jawab atas pengelolaan ruangan rekam
medik yang meliputi kebersihan, kenyamanan,
ketertiban dan keamanan.
13. Bertanggung jawab atas terlaksananya program
pencatatan rekam medik/pelaporan SIRS Online
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:
Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)
EVALUASI KINERJA UMUM
PEGAWAI UNIT GIZI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Menyiapkan alat alat makan yang akan digunakan
dalam penyajian.
2. Membantu Cheff dalam proses penyajian makanan.
3. Membersihkan peralatan dan masak seelah digunakan.
4. Mengantarkan makanan ke ruangan yang sesuai dengan
permintaan.
5. Menjaga kebersihan dan kerapian ruangan sebelum
ditinggalkan.
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
 Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

KEPALA UNIT MAINTANANCE ( TEKNISI )
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan dalam unit
maintanance
2. Mengawasi pelaksanaan pelayanan maintanance
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Mengawasi pelaksanaan peraturan atau ketentuan
prosedur yang berlaku pada unit maintanance
4. Mengkoordinir tugas maintanance dalam upaya
pelaksanaan pelayanan
5. Memimpin pelaksanaan teknis penyusunan program
kerja di unit maintanance
6. Melaporkan pertanggung jawaban dan evaluasi seluruh
kegiatan di unit maintanance secara berkala
7. Memberikan saran dan pertimbangan kebijaksanaan
kepada Kabag Umum
8. Memperlancar hubungan kerja antara Unit
maintanance dengan unit kerja lainnya di lingkungan
rumah sakit
9. Bertanggung jawab atas segala fasilitas atau inventris
yang terdapat di unit maintanance
10. Bertanggung jawab atas pengelolaan ruangan
maintanance yang meliputi alat alat elektronik.
11. Bertanggung jawab atas terlaksananya program
pelayanan unit maintanance sesuai rencana.
12. Bertanggung jawab atas Pelayanan unit maintenance

TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
KEPALA BAGIAN UMUM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Memberikan Masukan, data, dan laporan kepada
Direktur dalam penyusunan program kerja Bidang
Umum &
2. Memberikan Masukan kepada staff bagian umum
dalam Penyempurnaan Tugas dan Fungsi per Unit
agar dapat menjalankan unitnya dengan lebih
produktif untuk menunjang perbaikan operasional
rumah sakit.
3. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-
dokumen, Standard Operating Procedure (SOP) yang
diperlukan di unit kerjanya dengan memperhatikan
kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik, program
pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan
Akreditasi.
4. Menyusun Program Kerja dan Kegiatan serta
rancangan anggaran tahunan pelayanan di Unit
kerjanya.
5. Merancang,melaksanakan,mengevaluasi,
menyempurnakan dan menindaklanjuti program kerja
pemeliharaan sarana prasarana rumah sakit
6. Berkoordinasi dengan unit logistik umum dalam
memelihara asset rumah sakit.
7. Menyusun dan melaksanakan jadwal waktu
pemeliharaan sarana prasarana umum dan gedung.
8. Menyusun dan melaksanakan pemeliharaan
kenderaan dan mesin- mesin (genset) secara rutin
sehingga senantiasa dapat dipergunakan dengan baik.
9. Menyusun dan melaksanakan program keamanan
dan ketertiban rumah sakit sehingga terciptanya
suasana yang aman, nyaman dan tenteram.
10 Melaksanakan koordinasi dan rapat rutin dengan unit
kerja terkait dalam rangka pelaksanaan tugas.
11 Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian –
Mingguan– Bulanan).
12 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh atasan.
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
 Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
BAGIAN HUMAS DAN PEMASARAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Memberikan Masukan, data, dan laporan dalam
penyusunan program kerja Bidang Umum.
2. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam
Penyempurnaan Tugas dan Fungsi Unit Humas,
Pemasaran & Informasi agar dapat menjalankan
unitnya dengan lebih produktif untuk menunjang
perbaikan operasional rumah sakit.
3. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-
dokumen, Standard Operating Procedure (SOP) yang
diperlukan di unit kerjanya dengan memperhatikan
kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik, program
pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan
Akreditasi.
4. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program
Kerja dan Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan
pelayanan di Unit kerjanya.
5. Melakukan riset pasar sebagai acuan untuk merancang
program marketing plan (rencana marketing)
6. Melakukan riset untuk menentukan program unggulan
yang akan ditetapkan menjadi Selling Point Rumah
Sakit.
7. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi,
menyempurnakan dan menindaklanjuti Marketing Plan
Rumah Sakit sesuai dengan Business Plan (Rancangan
Strategis Pengembangan Rumah Sakit) sehingga
Target-target peningkatan jumlah pasien dan
pendapatan rumah sakit senantiasa dapat terlampaui.
8. Mengelola Sosial Media Rumah Sakit untuk
Kepentingan Marketing dan Public Relation.
9. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi,
menyempurnakan dan menindaklanjuti Evaluasi
terhadap Tingkat Kepuasan Konsumen dan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit.
10 Merancang, melaksanakan, mengevaluasi,
menyempurnakan dan menindaklanjuti program untuk
mempertahankan Loyalitas Konsumen.
11 Meminta Standar Pelayanan kepada Unit terkait dan
memberikan Informasi kepada unit terkait bila Mutu
Pelayanan dibawah Standar dan/atau konsumen Tidak
Puas terhadap Mutu Pelayanan.
 12 Berkoordinasi dengan unit terkait untuk menjaga agar
Pelayanan Pegawai di masing-masing unit kerja dan
unit layanan sesuai dengan Standar Pelayanan dengan
senantiasa memberikan kepuasan kepada konsumen.
13 Berkoordinasi dengan unit kerja yang lain untuk
senantiasa menjaga ZERO COMPLAIN, dan
kalaupun terjadi segera ditindaklanjuti sehingga
Kepuasan Konsumen dapat terjaga dengan baik.
14 Berkoordinasi dengan Pendaftaran dan Administrasi
Rawat Inap untuk menjalankan Fungsi Costomer
Service kepada Pasien.
15 Berkoordinasi dengan Unit Terkait untuk mencegah
terjadinya Komplain Warning: Administrasi Rawat
Inap berkaitan dengan Biaya Perawatan.
16 Menjalankan Fungsi Public Relation (Hubungan
Masyarakat) Rumah Sakit  Menerima tamu,
wartawan, LSM, studi banding, dsb.
17 Mengumpulkan dan mendokumentasikan data
indikator mutu manajerial untuk selanjutnya
dilaporkan ke Direksi.
18 Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait
dalam rangka pelaksanaan tugas.
19 Penyusunan laporan hasil pelaksanaan kegiatan di
unit kerjanya masing-masing (Harian – Mingguan –
Bulanan).
20 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh atasan.
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai
KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
BAGIAN LOGISTIK UMUM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam
Penyempurnaan Tugas dan Fungsi Unit Logistik
Umum agar dapat menjalankan unitnya dengan lebih
produktif untuk menunjang perbaikan operasional
rumah sakit.
2. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-
dokumen, Standard Operating Procedure (SOP) yang
diperlukan di unit kerjanya dengan memperhatikan
kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik, program
pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan
Akreditasi.
3. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program
Kerja dan Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan
pelayanan di Unit kerjanya.
4. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi,
menyempurnakan dan menindaklanjuti jalur dan
pengendalian distribusi seluruh kebutuhan logistik
rumah sakit, mencakup :
- Keperluan perlengkapan dan peralatan rumah tangga
habis pakai.
- Keperluan perlengkapan dan peralatan kantor
- Keperluan perlengkapan logistik keperawatan &
alkes medis (PSRS Medis)
5. Mengelola dan mengendalikan aset rumah sakit
(peralatan rumah tangga, peralatan kantor) sejak
barang dipesan, diterima, disimpan dan
didistribusikan.
6. Menyusun track record pemeliharaan asset rumah sakit
sehingga dapat ditelusuri dengan mudah untuk
keperluan pengendalian.
7. Berkoordinasi dengan Unit Bagian Umum dalam
rangka pengendalian dan pemeliharaan sarana rumah
sakit agar dapat terpelihara dengan baik sehingga
umur ekonomisnya lama.
8. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait
dalam rangka pelaksanaan tugas.
9. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian –
Mingguan – Bulanan).
10 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh atasan.
TOTAL
 SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi
 Bandar Lampung, ……………………
Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
BAGIAN KESEHATAN LINGKUNGAN ( SANITARIAN )
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
 PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam
Penyempurnaan Tugas dan Fungsi Unit K3 agar dapat
menjalankan unitnya dengan lebih produktif untuk
menunjang perbaikan operasional rumah sakit.
2. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-
dokumen, Standard Operating Procedure (SOP) yang
diperlukan di unit kerjanya dengan memperhatikan
kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik, program
pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan
Akreditasi.
3. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program
Kerja dan Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan
pelayanan di Unit kerjanya.
4. Bertanggung jawab dalam perlindungan pegawai,
pasien, keluarga pasien terhadap :
- Keselamatan terhadap penyebab penyakit.
- Keselamatan terhadap peralatan medik dan non
medik.
- Keselamatan terhadap bahan berbahaya.
- Keselamatan terhadap bahaya kebakaran.
- Keselamatan terhadap bencana.
5. Menyusun kebijakan-kebijakan K3 yang harus ada di
rumah sakit.
6. Menyediakan dan memelihara fasilitas K3 rumah
sakit.
7. Melakukan sosialisasi, penyuluhan, evaluasi dan
monitoring upaya K3 rumah sakit
8. Menyusun rambu-rambu untuk keperluan K3 (misal
rambu dilarang merokok) dan mengendalikannya agar
rambu-rambu tersebut dipatuhi.
9. Menjamin limbah-limbah berbahaya dikelola
(dikumpulkan dan dimusnahkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku) dengan baik sehingga tidak
menyebabkan permasalahan lingkungan rumah sakit
maupun di lingkungan masyarakat umum lainnya.
10 Menjamin fasilitas IPAL berjalan sesuai dengan
standar yang berlaku.
11 Menjamin kebersihan seluruh lingkungan rumah sakit
selama 24 jam.
12 Menjamin pengelolaan laundry sesuai dengan standar
yang berlaku.
 13 Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait
dalam rangka pelaksanaan tugas.
14 Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian –
Mingguan– Bulanan).
15 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh atasan.
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
 Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Menganalisa dan mengkaji usulan kebutuhan tenaga
keperawatan dan peralatan yang diusulkan oleh kepala
perawatan / kepala ruangan.
2. Melaksanakan penempatan tenaga keperawatan
melalui kepala keperawatan/ kepala ruangan.
3. Menyusun program keperawatan dan orientasi bagi
tenaga keperawatan yang baru.
4. Bekerja sama dengan tim diklat rumah sakit untuk
menyelenggarakan kegiatan program pengembangan
staf.
5. Memberi bimbingan kepada tenaga keperawatan
tentang penetapan Standar Prosedur Operasional.
6. Memberi bimbingan kepada tenaga keperawatan dalam
penyelenggaraan dan pemeliharaan alat-alat medis.
7. Mengawasi, mengendalikan dan menilai penerapan
kebijakan pelayanan asuhan keperawatan.
8. Melakukan penilaian kinerja staf keperawatan.
9. Melaksanakan suvervisi secara berkala / sewaktu-
waktu ke setiap unit perawatan.
10. Menginvestigasi semua keluhan-keluhan terkait
asuhan keperawatan, personal dan melaporkan kepada
direktur rumah sakit untuk tindakan selanjutnya.
11. Menganalisa dan mengkaji usulan kebutuhan tenaga
keperawatan dan peralatan yang diusulkan oleh kepala
perawatan / kepala ruangan.
12. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian –
Mingguan– Bulanan).
13. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh atasan.
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:
Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
BAGIAN IT SUPPORT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam
Penyempurnaan Tugas dan Fungsi IT agar dapat
menjalankan unitnya dengan lebih produktif untuk
menunjang perbaikan operasional rumah sakit.
2. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-
dokumen, Standard Operating Procedure (SOP) yang
diperlukan di unit kerjanya dengan memperhatikan
kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik, program
pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan
Akreditasi.
3. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program
Kerja dan Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan
pelayanan di Unit kerjanya.
4. Bertanggung jawab dalam pemeliharaan alat perangkat
elektronik di Rumah Sakit.
5. Melakukan pencatatan dan permintaan barang sesuai
yang diperlukan diunit terkait bila ada kerusakan.
6. Melakukan evaluasi dan monitoring rutin terhadap
perangkat elektronik di Rumah Sakit.
7. Menjamin semua alat elektronik berfungsi sesuai
dengan standar yang berlaku.
8. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait
dalam rangka pelaksanaan tugas.
9. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian –
Mingguan– Bulanan).
10 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh atasan.
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
KEPALA BAGIAN PSDM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA
Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................
PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Bertanggung jawab terhadap sistem penetapan status
kepegawaian yang diberlakukan.
2. Pembuatan dan penyusunan tata tertib dan peraturan
umum.
3. Bertanggung jawab terhadap sistem penggajian
karyawan tiap bulannnya
4. Bertanggung jawab terhadap sistem absensi, dan
pengawasan peraturan, pencatatan pelanggaran,
penerapan sanksi-sanksi dan lain-lain
5. Bertanggung jawab terhadap proses rekrutmen
pegawai, mengusulkan promosi, demosi, mutasi
karyawan dengan persetujuan Kepala Bagian
Administrasi dan Keuangan beserta Direktur
6. Menyusun data kepegawaian, melaporkannya pada
Dinas Ketenagakerjaan (Disnaker) serta mengurus
segala administrasi dan persyaratan agar terdaftar di
Disnaker.
7. Membina hubungan baik dengan pemerintah dalam
hal ini Dinas Ketenagakerjaan dan Dinas Kesehatan
bagian SDM
8. Membuat planning kepegawaian, mencakup :
- Agenda pelatihan dan studi banding
- Refresing karyawan
- Agenda-agenda kepegawaian (penetapan aturan
libur hari besar keagamaan dan libur nasional,
pembagian shift kerja, aturan tukar shift, cuti
bersama, dan lain-lain
9. Bertanggung jawab terhadap keberadaan organisasi-
organisasi kepergawaian yang ada di rumah sakit
10. Menjalankan tugas dari atasan untuk menerbitkan
surat teguran, surat peringatan, bahkan surat
pemecatan, dengan acuan dan ketentuan yang berlaku
dan dengan persetujuan Kepala Bagian Terkait beserta
Direktur
 11. Membuat laporan rekapitulasi dan
mendokumentasikan penilaian dan evaluasi terhadap
seluruh karyawan diseluruh bagian dibantu oleh
kepala bagian masing- masing.
12. Menerima laporan rutin tentang hasil evaluasi
kepegawaian dari manajemen terkait untuk dilaporkan
kepada atasan langsung dan diteruskan ke direktur.
13. Bertanggung jawab terhadap kondisi kepegawaian tiap
hari, mencakup:
- Kontrol terhadap absensi dan disiplin karyawan
harian
- Melakukan fungsi supervisi harian secara
menyeluruh untuk mengetahui kondisi di lapangan
sehingga kelancaran pelayanan rumah sakit tetap
terjaga
14. Mampu bertindak sebagai mediator dan penyelesaian
masalah jika terjadi masalah internal baik antar
individu karyawan, maupun karyawan dengan
manajemen dalam lingkup dan kapasitas kepegawaian
dan pekerjaan
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
15.
oleh atasan.
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
 3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA
UNIT PSDM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA
Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................
PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1. Bertanggung jawab terhadap sistem penetapan status
kepegawaian yang diberlakukan.
2. Pembuatan dan penyusunan tata tertib dan peraturan
umum.
3. Bertanggung jawab terhadap sistem penggajian
karyawan tiap bulannnya
4. Bertanggung jawab terhadap sistem absensi, dan
pengawasan peraturan, pencatatan pelanggaran,
penerapan sanksi-sanksi dan lain-lain
5. Bertanggung jawab terhadap proses rekrutmen
pegawai, mengusulkan promosi, demosi, mutasi
karyawan dengan persetujuan Kepala Bagian
Administrasi dan Keuangan beserta Direktur
6. Membuat planning kepegawaian, mencakup :
- Agenda pelatihan dan studi banding
- Refresing karyawan
- Agenda-agenda kepegawaian (penetapan aturan
libur hari besar keagamaan dan libur nasional,
pembagian shift kerja, aturan tukar shift, cuti
bersama, dan lain-lain
7. Bertanggung jawab terhadap keberadaan organisasi-
organisasi kepergawaian yang ada di rumah sakit
8. Menjalankan tugas dari atasan untuk menerbitkan
surat teguran, surat peringatan, bahkan surat
pemecatan, dengan acuan dan ketentuan yang berlaku
dan dengan persetujuan Kepala Bidang Umum &
SDM beserta Direktur
9. Bertanggung jawab terhadap kondisi kepegawaian tiap
hari, mencakup:
- Kontrol terhadap absensi dan disiplin karyawan
harian
- Melakukan fungsi supervisi harian secara
menyeluruh untuk mengetahui kondisi di
lapangan sehingga kelancaran pelayanan rumah
sakit tetap terjaga
 10. Mampu bertindak sebagai mediator dan penyelesaian
masalah jika terjadi masalah internal baik antar
individu karyawan, maupun karyawan dengan
manajemen dalam lingkup dan kapasitas kepegawaian
dan pekerjaan
11. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh atasan.
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akandatang:

Komentar Pegawai

KriteriaPenilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
 4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat
baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(........................................)

EVALUASI KINERJA UMUM

KEPALA UNIT KEAMANAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
 Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4
1 Membuat Jadwal kerja di unit keamanan tiap bulannya.
Membuat laporan bulanan kinerja dan absensi staff
2
Keamanan kepada kepala bagian Umum dan SDM.
3 Berkoordinasi dengan unit lain bila di butuhkan.
Menjaga keamanan dan ketertiban di lingkungan rumah
4 sakit yang meliputi aspek pengamanan fisik, personel,
informasi dan pengamanan teknis lainnya.
Melindungi dan mengayomi lingkungan/tempat
5
kerjanya dari setiap gangguan keamanan
Menegakkan peraturan dan tata tertib yang berlaku di
6
lingkungan rumahsakit ( Tertib berpakaian dan absensi )
7 Membuat laporan jaga per shift.
8 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
SUB TOTAL

TOTAL

SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai

Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
 2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, ……………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka.PSDM

(..................................................)

EVALUASI KINERJA
KEPALA UNIT KASIR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

Kompetensi Khusus

1. Mengkoordinir seluruh kegiatan dalam unit kasir

2. Mengawasi pelaksanaan pelayanan kasir dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Mengawasi pelaksanaan peraturan atau ketentuan
prosedur yang berlaku pada unit kasir
4. Mengkoordinir tugas kasir dalam upaya pelaksanaan
pelayanan
Memimpin pelaksanaan teknis penyusunan program
5.
kerja di unit kasir
6. Melaporkan pertanggung jawaban dan evaluasi seluruh
kegiatan di unit kasir secara berkala
7. Menilai dan mengevaluasi pelaksanaan tugas setiap
pelaksana di unit kasir
8. Memberikan saran dan pertimbangan kebijaksanaan
kepada Kepala Keuangan
9. Memperlancar hubungan kerja antara Unit kasir dengan
unit kerja lainnya di lingkungan rumah sakit
10. Menyelenggarakan pertemuan kerja dalam upaya
memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan
11. Bertanggung jawab atas terselenggaranya pelayanan
kasir.
12. Bertanggung jawab atas segala fasilitas atau inventaris
yang terdapat di unit kasir
13. Bertanggung jawab atas pengelolaan ruangan kasir yang
meliputi kebersihan, kenyamanan, ketertiban dan
keamanan
14. Bertanggung jawab atas terlaksananya program
pelayanan unit kasir sesuai rencana dan advise dokter
15. Bertanggung jawab atas Pelayanan unit kasir
SUB TOTAL

TOTAL

SKOR
 Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai:

Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70) Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)

EVALUASI KINERJA
UNIT KASIR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

Kompetensi Khusus

Mengawasi pelaksanaan pelayanan kasir dengan

1.
Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Melakukan pengimputan semua jasa tindakan yang
dilakukan di Unit Rawat Jalan.
3. Melakukan pelayanan / pembayaran pasien rawat inap
dan rawat jalan baik tunai, non tunai dan asuransi.
4. Merapikan billing dan closingan tiap shift jaga.
Memperlancar hubungan kerja antara Unit kasir dengan
5.
unit kerja lainnya di lingkungan rumah sakit
6. Bertanggung jawab atas terselenggaranya pelayanan
kasir.
7. Bertanggung jawab atas segala fasilitas atau inventaris
yang terdapat di unit kasir
8. Bertanggung jawab atas pengelolaan ruangan kasir yang
meliputi kebersihan, kenyamanan, ketertiban dan
keamanan
9. Bertanggung jawab atas terlaksananya program
pelayanan unit kasir sesuai rencana dan advise dokter
10. Bertanggung jawab atas Pelayanan unit kasir
SUB TOTAL

TOTAL

SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

 Komentar Pegawai:

Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70) Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)

EVALUASI KINERJA
KEPALA BAGIAN KEUANGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

Mengawasi pelaksanaan pelayanan Keuangan dengan

1.
Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Mengawasi dan mengevaluasi kinerja staff keuangan.
3. Melakukan verivikasi penerimaan kas dari kasir.
4. Melakukan transaksi pembayaran kepada pihak ke 3
Melakukan pengimputan data transaksi yang terjadi
5. dibagian keuangan (penerimaan, pengeluaran dan
jurnal)
6. Memverivikasi laporan keuangan mengenai jasa dokter
dan gaji karyawan setiap bulannya.
7. Melakukan pemindahbukuan saldo rekening dan
rekonsil bank.
8. Membuat laporan kas, gaji karyawan dan jasa dokter
(Harian – Mingguan– Bulanan).
9. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
atasan.
10. Bertanggung jawab atas Pelayanan dibagian keuangan
SUB TOTAL

TOTAL

SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai:
Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)

EVALUASI KINERJA
STAFF BAGIAN KEUANGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

1. Melaksanakan pelayanan Keuangan dengan Standar

Operasional Prosedur (SOP)
2. Melakukan penagihan untuk setiap transaksi yang
dilakukan baik rawat inap maupun rawat jalan yang
menggunakan asuransi tiap bulan ( melengkapi berkas,
scan tagihan, membuat tagihan, mengirim tagihan )
3. Melakukan pengimputan claim, tagihan obat dan
tagihan tindakan pelayanan yg dilakukan menggunakan
asuransi pada sistem yang telah ditentukan.
4. Melakukan follow up terhadap tagihan yang dikirimkan
ke pihak asuransi.
Melakukan pengimputan jurnal bank pada sistem serta
5.
rekonsil bank.
6. Membuat laporan piutang bulanan.
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
8. Bertanggung jawab atas laporan yang diberikan.
SUB TOTAL

TOTAL

SKOR

Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai:
Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)

EVALUASI KINERJA
STAFF BAGIAN KEUANGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
 Unit Kerja : Unit Kerja :

PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

1. Melaksanakan pelayanan Keuangan dengan Standar

Operasional Prosedur (SOP)
2. Melakukan verivikasi dan billing dari kasir setiap hari.
3. Melakukan pengimputan job costing.
4. Melakukan penghitungan PPh 4,PPh 21 dan PPh 23,
membuat bukti potong dan melaporkan ke web yang
telah ditentukan setiap bulan.
Membuat bukti potong pajak seluruh karyawan setiap
5.
awal tahun.
6. Menghitung , membuat dan melaporkan SPT Tahunan
Badan.
7. Menghitung , membuat dan melaporkan PPN terutang
setiap bulan.
8. Membuat faktur pajak yang diperlukan, merekap dan
melakukan pengarsipan berkas yang berhubungan
dengan pajak setiap bulan.
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
10. Bertanggung jawab atas laporan yang diberikan.
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai:

Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
 2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)

EVALUASI KINERJA
STAFF BAGIAN KEUANGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
 PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

1. Melaksanakan pelayanan Keuangan dengan Standar

Operasional Prosedur (SOP)
2. Melakukan verivikasi deposit dan payment dikasir.
3. Membuat jurnal bank, jurnal kasbon obat dokter dan
karyawan, jurnal penyusutan asset, jurnal jasa dokter,
jurnal HPP farmasi, jurnal escrow bank , jurnal payroll
serta jurnal penutup.
4. Melakukan rekonsiliasi jurnal bank.
Melakukan cek dan verivikasi jurnal akun pending dan
5.
jurnal job casting.
6. Membuat data dan mengupdate fix asset rumah sakit
7. Melakukan stock opname farmasi dan logistik setiap
bulan.
8. Membuat laporan keuangan setiap bulan.
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
10. Bertanggung jawab atas laporan yang diberikan.
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai:

Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
 3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)

EVALUASI KINERJA
STAFF BAGIAN CUSTUMER SERVICE
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
 PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

1. Melaksanakan pelayanan dengan Standar Operasional

Prosedur (SOP) yang tersedia.
2. Menerapkan pelayanan kepada custumer/ pasien dengan
5S (Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun)
3. Menerima dan menjawab dengan baik, sopan serta jelas
pertanyaan pasien atau keluarganya baik secara
langsung atau melalui telepon.
4. Membantu pasien dan keluarganya dalam proses
pendaftaran rawat inap dan rawat jalan ( baik umum
maupun asuransi )
Dapat menghadapi dan menerima dengan tenang
5.
complain dari pasien dan melapotkan ke unit terkait.
6. Menjaga kebersihan , ketertiban dan kenyamanan di unit
terkait.
7. Membina Hubungan yang baik dengan sesama rekan
kerja
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. Bertanggung jawab atas laporan yang diberikan.
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai:

Kriteria Penilaian :
1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
 3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)

EVALUASI KINERJA
KEPALA BAGIAN CUSTUMER SERVICE
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ASY-SYIFA

Jangka Waktu Penilaian ............................s/d .................................

PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
 PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA SPESIFIK
1 2 3 4

1. Melaksanakan pelayanan dengan Standar Operasional

Prosedur (SOP) yang tersedia.
2. Membuat dan mengatur jadwal setiap bulannya serta
melaporkan ke atasan.
3. Menilai kinerja staff dan bertanggung jawab atas kinerja
staff custumer service.
4. Menerapkan pelayanan kepada custumer/ pasien dengan
5S (Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun)
Menerima dan menjawab dengan baik, sopan serta jelas
5. pertanyaan pasien atau keluarganya baik secara
langsung atau melalui telepon.
6. Membantu pasien dan keluarganya dalam proses
pendaftaran rawat inap dan rawat jalan ( baik umum
maupun asuransi )
7. Dapat menghadapi dan menerima dengan tenang
complain dari pasien dan melapotkan ke unit terkait.
8. Menjaga kebersihan , ketertiban dan kenyamanan di unit
terkait.
9. Membina Hubungan yang baik dengan sesama rekan
kerja
10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
11. Bertanggung jawab atas laporan yang diberikan.
SUB TOTAL
TOTAL
SKOR
Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang:

Komentar Pegawai:

Kriteria Penilaian :
 1. Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan (50-60) Kurang
2. Kadang-kadang, jikakegiatantersebuthanyasewaktu-waktudilakukan (61-70)
Cukup
3. Sering, Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukan (71-80) baik
4. Selalu, Jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan (81-90) sangat baik
Total Skor
Cara Penialaian Skor : x 100%
Skor tertinggi

Bandar Lampung, …………………………

Pegawai Yang Dinilai Tim Penilai

(……………………………………….) (……………………………………….)

Mengetahui
Ka. PSDM

(……………………………………….)