Lampiran A
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…………………… …………………
NIP. NIP.
Nomor Nomor
Uraian
(Kolom) Kode
1 2 3
Tulislah Nama, NIP, pangkat/golongan ruang, jabatan, unit
- I
kerja dari pejabat penilai
1 - Cukup jelas.
10
II.TUGAS TAMBAHAN
DAN KREATIVITAS/
a.Tugas
Tambahan
b. Kreativitas
.............Nama.............
NIP.............................
Nomor Nomor
Uraian
(Kolom) Kode
1 2 3
1 - Cukup jelas
2 - Tulislah Kegiatan Tugas Jabatan
3 - Tulislah target angka kredit untuk masing-masing Kegiatan Tugas
Jabatan Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional
tertentu.
4 - Tulislah target kuantitas/output (TO) untuk masing-masing Kegiatan
Tugas Jabatan.
5 - Tulislah target kualitas/mutu (TK) untuk masing-masing Kegiatan
Tugas Jabatan.
6 - Tulislah target waktu (TW) untuk masing-masing Kegiatan Tugas
Jabatan.
7 - Tulislah target biaya (TB) untuk masing-masing Kegiatan Tugas
Jabatan.
8 Tulislah realisasi angka kredit untuk masing-masing Kegiatan
Tugas Jabatan.
9 - Tulislah realisasi kuantitas/output (RO) yang telah dihasilkan untuk
masing-masing Kegiatan Tugas Jabatan.
10 - Tulislah realisasi kualitas/mutu (RK) yang telah dihasilkan untuk
masing-masing Kegiatan Tugas Jabatan.
11 - Tulislah realisasi waktu (RW) yang telah digunakan untuk masing-
masing Kegiatan Tugas Jabatan.
12 - Tulislah realisasi biaya (RB) yang telah digunakan untuk masing-
masing Kegiatan Tugas Jabatan.
13 - Hitunglah capaian masing-masing aspek sesuai dengan rumus
SKP ,kemudian hasilnya dijumlah sesuai dengan jumlah aspek
yang dihitung.
14 - Tulislah nilai capaian SKP dengan membagi hasil penghitungan
dibagi dengan jumlah aspek.
Tulislah apabila ada tugas tambahan, kemudian hitunglah nilai tugas tambahan
dengan menggunakan pedoman sebagai berikut :
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
3. Telah melaksanakan:
a. Tugas Tambahan sebagai:
1)
2)
3) dst
b. Jumlah tugas tambahan (……), diberikan nilai 1 2 3
......................,........................................
Pejabat Yang membuat keterangan
Eselon II / Eselon I / PPK *)
Nama.....................
NIP......................
Nomor
No. Uraian
Lajur
1 2 3
a. Tulislah nama lengkap atasan langsung atau pejabat yang
berwenang.
b. Cukup jelas.
c. Tulislah pangkat/golongan ruang terakhir atasan langsung
atau pejabat yang berwenang.
1. d. Tulislah nama jabatan atasan langsung atau pejabat yang
berwenang.
e. Tulislah nama unit kerja atasan langsung atau pejabat yang
berwenang.
f. Tulislah nama instansi tempat bekerja atasan langsung atau
pejabat yang berwenang.
a. Tulislah nama lengkap PNS yang dinilai.
b. Cukup jelas.
c. Tulislah pangkat/golongan ruang terakhir PNS yang dinilai.
2. d. Tulislah nama jabatan PNS yang dinilai.
e. Tulislah nama unit kerja PNS yang dinilai.
f. Tulislah nama instansi tempat bekerja PNS yang dinilai.
g. Tulislah jangka waktu penilaian.
a. Tulislah urutan kegiatan tugas tambahan yang dilaksanakan
selama 1 (satu) tahun.
3. b. Tulislah banyaknya tugas tambahan yang dilakukan selama 1
(satu) tahun dan berilah tanda centang (√) pada nilai yang
tersedia.
SURAT KETERANGAN
MENEMUKAN SESUATU YANG BARU (KREATIVITAS)
......................,........................................
Pejabat Yang membuat keterangan
Eselon II / Eselon I / PPK *)
Nama.....................
NIP......................
Nomor
No. Uraian
Lajur
1 2 3
a. Tulislah nama lengkap atasan langsung atau pejabat yang
berwenang.
b. Cukup jelas.
c. Tulislah pangkat/golongan ruang terakhir atasan langsung
atau pejabat yang berwenang.
1. d. Tulislah nama jabatan atasan langsung atau pejabat yang
berwenang.
e. Tulislah nama unit kerja atasan langsung atau pejabat yang
berwenang.
f. Tulislah nama instansi tempat bekerja atasan langsung atau
pejabat yang berwenang.
a. Tulislah nama lengkap PNS yang dinilai.
b. Cukup jelas.
c. Tulislah pangkat/golongan ruang terakhir PNS yang dinilai.
2. d. Tulislah nama jabatan PNS yang dinilai.
e. Tulislah nama unit kerja PNS yang dinilai.
f. Tulislah nama instansi tempat bekerja PNS yang dinilai.
g. Tulislah jangka waktu penilaian.
Pilihlah nilai kreativitas sesuai dengan kemanfaatannya dan
3. -
berilah tanda centang (√) pada nilai yang tersedia.
1. YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Zaefaruddin, A. Ptnh
2. Integritas 85 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 86 Baik
b. Perilaku
5. Kerjasama 87 Baik
Kerja
6. Kepemimpinan -
Jumlah 425
89,20
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
Tanggal, .......................
Tanggal, .......................
Tanggal, .......................
Tanggal, .......................
Nama
NIP
10. DITERIMA TANGGAL, .............
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
Nama
NIP
11. DITERIMA TANGGAL ..............
ATASAN PEJABAT PENILAI,
Nama
NIP.
1 2 3