NO.

TAHAPAN PERMOHONAN PENILAIAN SKP JFT DAN PELAKSANA PERIODE I (JANUARI - JUNI)
1 Dalam penyusunan SKP 2021 Periode I PNS menyiapkan lembar:
- DATA SKP
- FORM SKP
- PENGUKURAN
- PERILAKU KERJA
- DATA SKP OPD2
- FORM SKP OPD2
- PENGUKURAN OPD2
- PERILAKU KERJA OPD2
- PERILAKU KERJA GABUNGAN
- LEMBAR PPK PNS (JAN-JUNI 2021)
- LEMBAR KONVERSI (JAN-JUNI 2021)
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

AWAL PERIODE SKP …..

AKHIR PERIODE SKP …..
PERIODE PENILAIAN ….. Bulan
TAHUN PENILAIAN : 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP : 00000000 000000 0 000
c. Pangkat / Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP : 00000000 000000 0 000
c. Pangkat / Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 0 1 Nama 0
2 NIP 00000000 000000 0 000 2 NIP 00000000 000000 0 000
3 Pangkat / Gol.Ruang 0 3 Pangkat / Gol.Ruang 0
4 Jabatan 0 4 Jabatan 0
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA**
1 Dokumen 100 bulan
2 Dokumen 100 bulan Rp
3 Dokumen 100 bulan Rp
4 Dokumen 100 bulan Rp
5
Dokumen 100 bulan Rp

6
Dokumen 100 bulan Rp

7 Dokumen 100 bulan Rp

Pontianak, Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. 00000000 000000 0 000 NIP. 00000000 000000 0 000
* Diisi bagi pejabat fungsional
** Diisi bagi pejabat Pengguna Anggaran (PA)
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

….. s.d. …..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

3 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

4 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

5 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

6 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

7 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Pontianak, ….. 2021

Pejabat Penilai,

0
NIP. 00000000 000000 0 000
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0

NIP : 00000000 000000 0 000

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 ….. s/d ….. 2021 Penilaian SKP sampai dengan ….. 2021 = #DIV/0!

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 0.00 (Buruk)

Integritas = 0.00 (Buruk)

0
Komitmen = 0.00 (Buruk)

Disiplin = 0.00 (Buruk)

Kerjasama = 0.00 (Buruk) 0

Kepemimpinan ** = - NIP. 00000000 000000 0 000

Jumlah = 0.00

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

* Periode penilaian perilaku dapat dilakukan per tahun, per semester, per triwulan, dst.
** Diberikan penilaian bagi PNS yang menduduki jabatan struktural
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

AWAL PERIODE SKP …..

AKHIR PERIODE SKP ……
PERIODE PENILAIAN ….. Bulan
TAHUN PENILAIAN : 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP : 00000000 000000 0 000
c. Pangkat / Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP : 00000000 000000 0 000
c. Pangkat / Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 0 1 Nama 0
2 NIP 00000000 000000 0 000 2 NIP 00000000 000000 0 000
3 Pangkat / Gol.Ruang 0 3 Pangkat / Gol.Ruang 0
4 Jabatan 0 4 Jabatan 0
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA**
1 Dokumen 100 bulan
2 Dokumen 100 bulan Rp
3 Dokumen 100 bulan Rp
4 Dokumen 100 bulan Rp
5
Dokumen 100 bulan Rp

6
Dokumen 100 bulan Rp

7 Dokumen 100 bulan Rp

Pontianak, ….. 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. 00000000 000000 0 000 NIP. 00000000 000000 0 000
* Diisi bagi pejabat fungsional
** Diisi bagi pejabat Pengguna Anggaran (PA)
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

….. s.d. …… 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

3 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

4 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

5 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

6 0 0 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

7 0 Dokumen 100 0 bulan - 0 Dokumen 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Pontianak, …… 2021
Pejabat Penilai,

0
NIP.00000000 000000 0 000
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0

NIP : 00000000 000000 0 000

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 ….. s/d …… Penilaian SKP sampai dengan …… 2021 = #DIV/0!

2021
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 0.00 (Buruk)

Integritas = 0.00 (Buruk)

0
Komitmen = 0.00 (Buruk)

Disiplin = 0.00 (Buruk)

Kerjasama = 0.00 (Buruk) 0

Kepemimpinan ** = - NIP. 00000000 000000 0 000

Jumlah = 0.00

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

* Periode penilaian perilaku dapat dilakukan per tahun, per semester, per triwulan, dst.
** Diberikan penilaian bagi PNS yang menduduki jabatan struktural
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0

NIP : 00000000 000000 0 000

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 = #DIV/0!
Juni 2021
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 0.00 (Buruk)

Integritas = 0.00 (Buruk)

0
Komitmen = 0.00 (Buruk)

Disiplin = 0.00 (Buruk)

Kerjasama = 0.00 (Buruk) 0

Kepemimpinan ** = NIP. 00000000 000000 0 000

Jumlah = 0.00

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

* Periode penilaian perilaku dapat dilakukan per tahun, per semester, per triwulan, dst.
** Diberikan penilaian bagi PNS yang menduduki jabatan struktural
 Penilaian Prestasi Kerja PNS Periode Januari - Juni 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA 0 NAMA
NIP 00000000 000000 0 000 NIP
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN JABATAN
0

UNIT KERJA UNIT KERJA

0
TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) #DIV/0! #DIV/0!
b. Perilaku Kerja Pegawai (PKP) 0.00 0.00
NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% SKP + 40% PKP) #DIV/0!
(60% Nilai dan Nilai Perilaku Kerja)
Pontianak, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai PNS yang Dinilai,

0 0
NIP. 00000000 000000 0 000 NIP. 00000000 000000 0 000
i - Juni 2021

PNS YANG DINILAI

0
00000000 000000 0 000
0

NILAI
#DIV/0!
0.00
#DIV/0!

0 Juni 2021

0
IP. 00000000 000000 0 000
 Penilaian Prestasi Kerja PNS Periode Januari - Juni 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA 0 NAMA
NIP 00000000 000000 0 000 NIP
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN JABATAN
0

UNIT KERJA UNIT KERJA

0
TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) #DIV/0! #DIV/0!
b. Perilaku Kerja Pegawai (PKP) 0.00 -57.6666666666667
NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% SKP + 40% PKP) #DIV/0!
(60% Nilai dan Nilai Perilaku Kerja)
Pontianak, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai PNS yang Dinilai,

0 0
NIP. 00000000 000000 0 000 NIP. 00000000 000000 0 000
i - Juni 2021

PNS YANG DINILAI

0
00000000 000000 0 000
0

NILAI
#DIV/0!
-57.6666666666667
#DIV/0!

0 Juni 2021

0
IP. 00000000 000000 0 000