SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI (UPT)

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 1 NAMA
2 NIP 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN 4 JABATAN
5 UNIT KERJA 5 INSTANSI
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1

2 Meningkatnya Kompetensi Persentase Peningkatan Penguatan Internal

Aparatur Kompetensi Aparatur

3 Terlayaninya Masyarakat dengan Nilai Survey Kepuasan Masyarakat Penerima Layanan

optimal

4 Penyerapan Anggaran Persentase penyerapan anggaran Anggaran

…................. yang optimal

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
(Hasil yang diharapkan dengan Bisnis/ Penguatan Internal/
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Anggaran)
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau
Rencana Aksi) disertai dengan
Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan
dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan
jujur, bertanggungjawab, cermat,
disiplin dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan

barang milik negara secara
bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan
kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri
untuk menjawab tantangan yang
selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan
kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun
latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-- Suka menolong
Membangun orang lain
lingkungan kerja
yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Memegang teguh ideologi

Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia
serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama
ASN, Pimpinan, Instansi, dan
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan
negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri Ekspektasi Khusus Pimpinan:
menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan
mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada
berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama
untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan
berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

() ()
NIP. NIP.
 MANUAL INDIKATOR I
SKP PEJABAT PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI (UPT)

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 2022

RENCANA HASIL KERJA

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi

Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)
KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan
 MANUAL INDIKATOR II
SKP PEJABAT PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI (UPT)

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 2022

RENCANA HASIL KERJA Meningkatnya Kompetensi Aparatur

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Persentase Peningkatan Kompetensi Aparatur
TUJUAN Menunjukan Tingkat Peningkatan Komptensi Aparatur di Instansi Pemerintah
DESKRIPSI Definsi
Peningkatan Kompetensi ASN sesuai Standar Kompetensi Jabatan (Permenpan RB 38 Tahun 2017)
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
n= Jumlah ASN ditingkatkan kompetensinya / Jumlah ASN x 100%

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif) persentase
KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( v ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA UPT
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( v ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan
 MANUAL INDIKATOR III
SKP PEJABAT PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI (UPT)

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 2022

RENCANA HASIL KERJA Terlayaninya Masyarakat dengan optimal

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Nilai Survey Kepuasan Masyarakat
TUJUAN Untuk mengetahui seberapa besar tingkat kepuasan masyarakat terhadap pelayanan Instansi Pemerintah
DESKRIPSI Definsi

Tindakan pengukuran secara komprehensif tentang tingkat kepuasan masyakat dalam memperoleh pelayanan penyelenggaraan pelayanan publik
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
n= IKM Unit Pelayanan x 25

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif) Indeks / Nilai
KUALITATIF DAN ( v ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA UPT
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( v ) Tahunan
 MANUAL INDIKATOR IV
SKP PEJABAT PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI (UPT)

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 2022

RENCANA HASIL KERJA Penyerapan Anggaran …................. yang optimal

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Persentase penyerapan anggaran
TUJUAN Mengetahui tingkat Penyerapan Anggaran Instansi Pemerintah secara periodik
DESKRIPSI Definsi
Penyerapan anggaran Instansi Pemerintah yang diukur secara periodik
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
n = Realisasi / Anggaran Teralokasi x 100%

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif) Persentase
KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( v ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Badan Keuangan dan Aset Daerah
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( v ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka dapat diberikan apresiasi/penghargaan
2 apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka siap dievaluasi

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) 0

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINANUNIT KERJA MANDIRI (UPT)

PERIODE: TRIWULAN I

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0 3 PANGKAT/GOL. RUANG 0
4 JABATAN 0 4 JABATAN 0
5 UNIT KERJA 0 5 INSTANSI 0
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. TARGET PERSPEKTIF BERDASARKAN BUKTI
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 0 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Meningkatnya Persentase Peningkatan Penguatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kompetensi Aparatur Kompetensi Aparatur Internal 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

3 Terlayaninya Nilai Survey Kepuasan Penerima (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Masyarakat dengan Masyarakat Layanan 1. Sangat Baik
optimal 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

4 Penyerapan Anggaran Persentase penyerapan Anggaran (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
…................. yang anggaran 1. Sangat Baik
optimal 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1
Tambahan 1

RATING HASIL KERJA*

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas 1. Sangat Baik
tinggi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
tantangan yang selalu berubah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya 2. Pertahankan
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang- 1. Sangat Baik
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 2. Pertahankan
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik 3. Tingkatkan
Indonesia serta pemerintahan yang sah 4. ………………..
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan,
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 4. ………………..

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
berkontribusi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan 3. Tingkatkan
nilai tambah 4. ………………..
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

#N/A

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(0)
NIP.0
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(0) (0)
NIP.0 NIP.0
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINANUNIT KERJA MANDIRI (UPT)

PERIODE: TRIWULAN II

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0 3 PANGKAT/GOL. RUANG 0
4 JABATAN 0 4 JABATAN 0
5 UNIT KERJA 0 5 INSTANSI 0
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
NO. TARGET PERSPEKTIF BERDASARKAN BUKTI
KERJA INDIVIDU BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 0 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Meningkatnya Persentase Penguatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kompetensi Peningkatan Internal 1. Sangat Baik
Aparatur Kompetensi Aparatur 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

3 Terlayaninya Nilai Survey Kepuasan Penerima (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Masyarakat dengan Masyarakat Layanan 1. Sangat Baik
optimal 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

4 Penyerapan Persentase Anggaran (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Anggaran penyerapan anggaran 1. Sangat Baik
…................. yang 2. Pertahankan
optimal 3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil IKI. 1.1 Target 1.1
Kerja Tambahan 1
RATING HASIL KERJA*

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
masyarakat 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan 1. Sangat Baik
berintegritas tinggi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik 4. ………………..
negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
menjawab tantangan yang selalu berubah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
belakangnya 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang- 1. Sangat Baik
Undang Dasar Negara Republik Indonesia 2. Pertahankan
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan 3. Tingkatkan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang 4. ………………..
sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan,
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi
1. Sangat Baik
perubahan
2. Pertahankan
- Terus berinovasi dan mengembangkan 3. Tingkatkan
kreativitas 4. ………………..
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
untuk berkontribusi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk 3. Tingkatkan
menghasilkan nilai tambah 4. ………………..
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

#N/A

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(0)
NIP.0
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(0) (0)
NIP.0 NIP.0
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINANUNIT KERJA MANDIRI (UPT)

PERIODE: TRIWULAN III

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0 3 PANGKAT/GOL. RUANG 0
4 JABATAN 0 4 JABATAN 0
5 UNIT KERJA 0 5 INSTANSI 0
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK

POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
NO. TARGET PERSPEKTIF BERDASARKAN BUKTI
KERJA INDIVIDU BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 0 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Meningkatnya Persentase Penguatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kompetensi Aparatur Peningkatan Internal 1. Sangat Baik
Kompetensi Aparatur 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

3 Terlayaninya Nilai Survey Kepuasan Penerima (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Masyarakat dengan Masyarakat Layanan 1. Sangat Baik
optimal 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
4 Penyerapan Persentase penyerapan Anggaran (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Anggaran anggaran 1. Sangat Baik
…................. yang 2. Pertahankan
optimal 3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1
Tambahan 1

RATING HASIL KERJA*

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Memahami dan memenuhi kebutuhan 1. Sangat Baik
masyarakat 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, 1. Sangat Baik
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan 2. Pertahankan
berintegritas tinggi 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menggunakan kekayaan dan barang milik
negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab 1. Sangat Baik
tantangan yang selalu berubah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membantu orang lain belajar 4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
belakangnya 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang- Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1. Sangat Baik
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik 2. Pertahankan
Indonesia serta pemerintahan yang sah 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan,
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
perubahan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terus berinovasi dan mengembangkan 3. Tingkatkan
kreativitas 4. ………………..
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
untuk berkontribusi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk 3. Tingkatkan
menghasilkan nilai tambah 4. ………………..
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

#N/A

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP.0
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(0) (0)
NIP.0 NIP.0
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINANUNIT KERJA MANDIRI (UPT)

PERIODE: AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG 0 3 PANGKAT/GOL. RUANG 0
4 JABATAN 0 4 JABATAN 0
5 UNIT KERJA 0 5 INSTANSI 0
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK

POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 0 0 0 (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Meningkatnya Persentase Penguatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Kompetensi Aparatur Peningkatan Internal 1. Sangat Baik
Kompetensi Aparatur 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

3 Terlayaninya Nilai Survey Kepuasan Penerima (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Masyarakat dengan Masyarakat Layanan 1. Sangat Baik
optimal 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

4 Penyerapan Persentase Anggaran (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Anggaran penyerapan anggaran 1. Sangat Baik
…................. yang 2. Pertahankan
optimal 3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1
Tambahan 1

RATING HASIL KERJA*

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
masyarakat 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, 1. Sangat Baik
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan 2. Pertahankan
berintegritas tinggi 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menggunakan kekayaan dan barang milik
negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

 3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab 1. Sangat Baik
tantangan yang selalu berubah 2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
4. ………………..

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
belakangnya 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang- 2. Pertahankan
Undang Dasar Negara Republik Indonesia 3. Tingkatkan
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan 4. ………………..
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan,
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
perubahan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terus berinovasi dan mengembangkan 3. Tingkatkan
kreativitas 4. ………………..
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
untuk berkontribusi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk 3. Tingkatkan
menghasilkan nilai tambah 4. ………………..
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

#N/A

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(0)
NIP.0
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(0) (0)
NIP.0 NIP.0
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA