1 Format Laporan

Askeb pada Bayi & Balita

ASUHAN KEBIDANAN BBL PATOLOGIS

PADA BY.NY.KUSIA 0 JAM DENGAN BBLR
DI RSUD WONOSARI GUNUNG KIDUL

No. Register :-
Masuk RS tanggal / jam : 13 Desember 2012
Dirawat diruang : VK

I. PENGKAJIAN Tanggal : 13 Desember 2012 , Jam : 14.50 WIB, Oleh : Bidan

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
a. Identitas Bayi/Balita
Nama : By.Ny.K
Umur : 0 jam
Jenis kelamin : Laki - laki

b. Identitas Orang Tua

Ibu Ayah
Nama : Ny.K Tn.A
Umur : 24 tahun 30 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa / indonesia Jawa / indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat : Gunung kidul, Wonosari Gunung kidul, Wonosari
No. Telp :
2. Alasan Masuk/ Kunjungan
Ibu mengatakan bayinya Nampak kekuningan
3. Keluhan Utama
Bayi Nampak kekuningan diderah muka, leher serta dada, serta bayi malas untuk menyusu
4. Riwayat Antenatal
a. G2P1A0AH1
b. Riwayat ANC : teratur, 10 kali, di BPS oleh bidan
c. Imunisasi TT : 3 kali
d. Kenaikan BB : 8 kg
e. Keluhan : Tidak ada keluhan
f. Penyakit selama hamil : tidak ada
g. Kebiasaan : Ibu mengatakan selama hamil tidak mengkonsums jamu
serta rokok
h. Komplikasi
 Ibu : tidak ada
 Janin : tdak ada

5. Riwayat Intranatal
a. Lahir tanggal : 13 Desember jam : 14.50 WIB
b. Usia gestasi : 39 minggu 6 hari
c. Jenis persalinan : Spntan
Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012
2 Format Laporan
Askeb pada Bayi & Balita

d. Penolong/tempat : Bidan
e. Komplikasi
 Ibu : Tidak ada
 Janin : Tidak ada
f. Air ketuban : Normal, jernih
g. Plasenta : Lahir lengkap, spontan, panjang tali pusat 50 cm, letak tali pusat
sentralis, kortiledon lengkap serta tidak ada kelinan
h. Lama persalinan
Kala I : 10 jam , 15 ment. Pendarahan 30 cc
Kala II : 30 menit, Pendarahan 50 cc
Kala III : 15 menit, pendarahan 150 cc
Kala IV : pemantauan selama 2 jam, pendarahan 100 cc

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit meurun seperti DM, asma menular
sepert TBC, IMS serta penyakit kronis lainnya.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak keluarga tidak ada yang menderita penyakit meurun seperti DM,
asma menular sepert TBC, IMS serta penyakit kronis lainnya.
c. Riwayat alergi makanan/obat
Bu mengatakan tidak mempunyai riwayat alerg obat atau makanan

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Baik
Tanda-Tanda Vital : S : 36,70c N : 124 x/menit R : 40x/menit
PB :41cm BB : 1700 gram
No Aspek yang dinilai Waktu
1 menit 5 menit 10 menit
1 Pernafasan 2 2 2
2 Denyt jantung 1 2 2
3 Reaksi terhadap rangsang 1 1 2
4 Tonus otot 1 1 1
5 Warna kulit 1 1 1
Total 6 7 8

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : Simetris, mesochepal, dan tidak hdrochepalus
Rambut : Bersih, tidak ada sisa lendir
Muka : Simetris tidak ada pembengkakan, warnanya nampak kekuningan
Mata : Simetris, reflek melhat nomal, sklera ikterik
Hidung : Bentuknya simetris, ada lubang hidung dan tidak ada tanda – tanda
infeksi
Mulut : bentuknya simetris, tidak labiopalatoskisis, reflek menghisap positif
namun lemah.
Telinga : Bentuknya simetris, ada lubang hidung serta tidak cairan dari lubang telinga
Lingkar kepala : 29 cm
b. Leher : Tdak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar
limpe serta warnanya nampak kekuningan
Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012
3 Format Laporan
Askeb pada Bayi & Balita

c. Dada
Bentuk : bentuk dada simetris, tidak ada tarikan dindng dada
Puting : Menonjo

Jantung : denyut jantung normal tidak ada whezzing dan ronch

Lingkar dada : 28 cm
d. Abdomen
Bentuk : bentuknya simetris, tidak ada masa
Tali pusat : Tidak ada tanda – tanda infeks, tali pusat menonjol saat menangis
dan melembek saat tdak menangis
Palpasi : Tidak ada masa ada pembesaran
e. Ekstremitas atas : Simetris, jara – jarnya lengkap, tidak polidaktili, LILA : 8 cm
f. Ekstremitas bawah : Simetris, jara – jarnya lengkap, tidak polidaktili
g. Genetalia
Perempuan : Labia mayora telah menutupi labia minora serta ada lubang vagina
h. Anus : Tidak atresia ani
Mekonium : Positive
i. Punggung : Bentuknya normal, tdak spinabifida, dan tidak lordosis
j. Kulit : Nampak kekuningan
k. Reflek :
Moro : Positif, baik
Rooting : Positif, kurang baik
Suking : Positf, kurang baik
Graphs : Positif, kurang baik
Tonic neck : Positif, kurang baik

3. Pemeriksaan khusus/Pemeriksaan Penunjang

-
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Bayi baru lahir normal umur 0 jam dengan BBLR .
Data Dasar:
DS :
1. Ibu mengatakan bayinya lahir spontan tanggal 13 Desember 2012 jam 14.50
WIB

2. Ibu mengatakan bayinya malas menyusu

DO : Keadaan Umum : Baik
Tanda-Tanda Vital : S : 36,70c N : 120 x/menit R : 40x/menit
PB :50cm BB : 1700 gram
Afgar score : 6-7-8

B. Masalah
Berat badan bayi lahir rendah
Data dasar : BB bayi : 1700 gram

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadi hipotermi.

IV. TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi bila ada komplikasi lebih lanjut dengan dokter spesialis anak
Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012
4 Format Laporan
Askeb pada Bayi & Balita

V. PERENCANAAN Tanggal : 13 Desember 2012 Pukul : 08.15 WIB

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang kondsi baynya saat ini
2. Motivasi ibu serta keluarga terkait keadaan baynya saat ini
3. Lakukan inform consent
4. Siapkan alat untuk dilakukan penynaran
5. Lakukan Penyinaran
6. Libatkan ibu dalam pemberian ASI Eklusif yang adekuat
7. Lakukan pemantauan melalui catatan perkembangan

VI. PELAKSANAAN Tanggal: 04 Desember 2012, Pukul : 08.30 WIB

1. Memberitahukan kepada ibu beserta keluarga bahwa kondisi baynya sekarang mengalami
ikterus derajat II,
2. Memberikan motivasi kepada ibu beserta keluarga untuk tdak usah khawatir terkait
keadaan baynya saat ini
3. Melakukan inform consent untuk dilakukan penyinaran agar kadar billirubi bayi normal
serta mun tubuh bayi baik
4. Mempersiapkan ruangan beserta alat – alat untuk dilakukan penyinaran berupa kaamata
yan terbuat dari kasa, popok bayi, box bay serta lampu sinar untuk dilakukan penynaran
pada bayi
5. Melakukan penyinaran pada bayi untuk meormalkan kadar billirubin setiap 6 jam dalam
sehari sampai kadar billirubinnya normal selama 3 hari.
6. Melibatkan iu dalam pemberian ASI Eklusif baik secara langsung maupun tdak langsung
secara rutin selama dua jam sekali.
7. Melakukan pemantauan bayi meliput kemampuan menghisap, keatifan bayi serta keadaan
umum bayi
VII. EVALUASI Tanggal : 04 Desember 2012, Pukul 09.30 WIB
1. Ibu beserta keluarga telah mengetahui kondisi bayinya saat n
2. Ibu beserta keluarga merasa lebih tenang dengan keadaan bayinya ditandai dengan tetap
sirvive dan telaten dalam merawat baynya
3. Ibu telah menandatangan inform consent untuk dilakukan penynaran
4. Alat yang digunakan untuk penynaraan telah terseda dengan baik
5. Telah dilakukan penyinaran setiap 6 jam dalam sehar.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 05 Desember 2012 Pukul 09.00 WIB, hari kedua

S:
a. Ibu mengatakan bayinya sudah mau menyusui
b. Ibu mengatakan bayinyaa sudah sering BAK
Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012
5 Format Laporan
Askeb pada Bayi & Balita

c. Ibu mengatakan bayinya sering menangis

O:
Tanda-tanda vital
RR : 45 x/menit BB : 3050 gram
Suhu : 37° C PB : 50 cm
Nadi : 128 x/menit
a. Tanda-tanda ikterus sudah berkurang:
1. Warna kulit sudah tampak kemerahan
2. Sklera masih berwarna kuning
3. Nampak kekuningan disekitar wajah serta leher
3. hasil lab : Kadar bilirubin 50 umol/dl
b. Bayi sudah mau menyusui
d. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari, BAB 2-3 x/hari
f. Reflek :
1. Mencari (Rooting) : baik
2. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik
A : Diagnosa
Bayi baru lahir dengan ikterus derajat I
Dasar : bayi baru lahir 03 Desember 2012, pukul 19.30 WIB
Masalah, untuk sementara tidak ada
Kebutuhan :
a. Perawatan bayi sehari-hari
b. Penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
1. Personal hygiene bayi
3. Pertahankan suhu tubuh bayi

P:
1. Mandikan bayi dengan mandi lap 2 kali sehari
2. Berikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi dengan tetap menjaga genetalia bayi agar tetap kering dan bersih ,
membersihkannya dengan air hangat lalu dlakukan pengeringan dengan menggunakan tisu
Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012
6 Format Laporan
Askeb pada Bayi & Balita

c. pertahankan suhu tubuh bayi untuk tetap hangat dengan cara tetap dialasi dan dber popok
meskpun bayi sedang disinari.

Tanggal 06 Desember 2012 Pukul 09.00 WIB, hari ketiga

S:
a. Ibu mengatakan bayinya sudah mau menyusui
b. Ibu mengatakan bayinyaa sudah sering BAK
c. Ibu mengatakan bayinya sering menangis
d. Ibu mengatakan baynya sudah semakin membaik
O:
Tanda-tanda vital
RR : 45 x/menit BB : 3100 gram
Suhu : 37° C PB : 50 cm
Nadi : 128 x/menit
a. Tanda-tanda ikterus sudah berkurang:
1. Warna kulit tampak kemerahan
2. Sklera masih tampak kekuningan
3. Nampak kekuningan disekitar wajah
3. hasil lab : Kadar bilirubin 25 umol/dl
b. Bayi sudah mau menyusui
d. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari, BAB 2-3 x/hari
f. Reflek :
1. Mencari (Rooting) : baik
2. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik

A : Diagnosa
Bayi baru lahir dengan ikterus derajat I
Dasar : bayi baru lahir 03 Desember 2012, pukul 19.30 WIB
Masalah, untuk sementara tidak ada
Kebutuhan :
Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012
7 Format Laporan
Askeb pada Bayi & Balita

a. Perawatan bayi sehari-hari

b. Penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
1. Pemberian ASI Eklusif pada bayi secara on demand
2. Perawatan bayi yang baik meliputi keseluruhan

P:
1. Mandikan bayi dengan mandi lap 2 kali sehari
2. Berikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Memberkan penyuluhan ASI Eklusif kepada ibu dan memberikan susu kepada bayi
secara rituin setiap 2 jam sekali agar asupan bayi terpenuhi dengan baik.
b. Melakukan perawatan bayi secara baik dan menyeluruh dari mulai personal higine yang
diperhatkan sampai keadaan bayi yang harus senantiasa bersih karena masih rentan
terhadap kuman.

Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012

8 Format Laporan
Askeb pada Bayi & Balita

Program Studi D III Kebidanan UNRIYO T.A 2011/2012