SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 A 1 laporan

2 B 10 surat

3 C 6 laporan

S
Pejabat Penilai, Pega

.............................
NIP.
 SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 6 bln

100 6 bln

100 6 bln

Sampit, 01 Januari 20021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

....................................
NIP.
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REAL
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 A
1 laporan 100 6 bln 1 laporan

2 B
10 surat 100 6 bln 10 surat

3 C
6 laporan 100 6 bln 6 laporan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 PPTK
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI
PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kual/Mutu Waktu Biaya
10 11 12 13 14

90 6 bln 266.00 88.67

90 6 bln 266.00 88.67

90 6 bln 266.00 88.67

266.00 88.67

89.67
SKP
(Baik)

Sampit, 31 Juli 2017

Pejabat Penilai,

..........................................
NIP.
8. REKOMENDASI

INSTANSI : PEMERINTAH DAERAH

KOTAWARINGIN TIMUR

9. DIBUAT TANGGAL, 05 JULI 2021 1 YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/Golongan Ruang

B d. Jabatan / Pekerjaan
123 e. Unit Organisasi

10. DITERIMA TANGGAL, 07 JULI 2021 2 PEJABAT PENILAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. Nama

b. NIP.

c. Pangkat/Golongan Ruang

A d. Jabatan / Pekerjaan
NIP. 19751118 200904 1 001 e. Unit Organisasi

11.DITERIMA TANGGAL, 09 JULI 2021 3 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama

b. NIP.

c. Pangkat/Golongan Ruang

C d. Jabatan / Pekerjaan
1,234 e. Unit Organisasi

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai 89.67 X 60% 53.80 6 TANGGAPAN PEJABAT PENIL

ATAS KEBERATAN
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik

2. Integritas 82 Baik

3. Komitmen 81 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 81 Baik

6. Kepemimpinan 81 Baik

7. Jumlah 486
 8. Nilai Rata-rata 81.00

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 X 40% 32.40

86.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABA

YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ................................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

STANSI : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
YANG DINILAI

Nama A

NIP 123

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan / Pekerjaan

Unit Organisasi

PEJABAT PENILAI

Nama B

NIP. 123

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan / Pekerjaan

Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama C

NIP. 1,234

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan / Pekerjaan

Unit Organisasi

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
 Tanggal………………………

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINIL

NAMA NAMA

NIP NIP

PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

TANGGAL PENILAIAN 27 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 89.67

b. Perilaku Kerja Pegawai 81.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS 86.20

(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

Sampit, 27 Juni 20
Pejabat Penilai, PNS yang dinilai

NAMA NAMA
NIP NIP
ANUARI - JUNI

PNS YANG DINILAI

NILAI

89.67

81.00

86.20

Sampit, 27 Juni 2021

PNS yang dinilai

NAMA
NIP
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN HASIL

NAMA DAN
JABATAN OUTCOME ANTARA PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
PEGAWAI
KETUA TIM KERJA
ANGGOTA TIM
KERJA
PERMENPANRB NO 8 TAHUN 2021
HAL 29 SD 30
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI : PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DE

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT, GOL/RUANG PANGKAT, GOL/RUANG
JABATAN JABATAN
INSTANSI INSTANSI

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Rencana Kinerja Utama 1 Kuantitas IKI .1.
Kualitas
Waktu
Kuantitas IKI 1.2
Kualitas
Waktu
2 Rencana Kinerja Utama 2 Kuantitas IKI 2.1
Kualitas
Waktu
Kuantitas IKI 2.2
Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Kuantitas IKI 1.1
Kualitas
Waktu

Pegawai yang dinilai,

.......................................
NIP.
SIONAL

PERMENPANRB NO 8 TAHUN 2021

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021 HAL 36
PEJABAT PENILAI KINERJA

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

IKI .1. Target 1.1

IKI 1.2 Target 1.2

IKI 2.1 Target 2.1

IKI 2.2 Target 2.2

IKI 1.1 Target 1

Sampit, ................................
Pejabat Penilai Kinerja,

................................
NIP.
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT

INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT

1 2 3
A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
DENGAN ANGKA KREDIT

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT

4 5

Sampit, 01 Juli 2021

Pegawai yang dinilai,

............................................
NIP
PERMENPANRB NO 8 TAHUN 2021
HAL 37