FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I - III/b
4 Jabatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Dinkes
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Unsur Utama
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 0.01 0.04 4 lap 100 12 bln
pada kelompok

2 0.002 0.1 50 rencana 100 12 bln

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 1 200 tindakan 100 12 bln

4 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori II 0.003 0.6 200 tindakan 100 12 bln

5 Melaksanakan pertolongan persalinan (khusus) 0.03 0.6 20 persalinan 100 12 bln

6 Mengelola keperawatan di RS sebagai pengawas keliling 0.4 4 10 kegiatan 100 12 bln
7 Tugas jaga di RS jaga sore 0.03 0.45 15 kali 100 12 bln
8 Tugas jaga di RS jaga malam 0.05 0.75 15 kali 100 12 bln
Unsur Penunjang
9 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln
Menjadi anggota profesi perawat tingkat kab/kota
10

., .. Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAI

- III/b
Lanjutan

BIAYA

-
-
-
-

anuari 20
ipil Yang Dinilai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa 0.04 4 lap 100 12 bln - 0.04 4 lap 85 12 bln - #VALUE!
pengkajian dasar pada kelompok
#VALUE!
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
2 keluarga 0.1 50 rencana 100 12 bln - 0.1 50 rencana 83 12 bln - #VALUE!
#VALUE!
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 200 tindakan 100 12 bln - 1 200 tindakan 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!
4 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori II 0.6 200 tindakan 100 12 bln - 0.6 200 tindakan 85 12 bln - #VALUE! #VALUE!
5 Melaksanakan pertolongan persalinan (khusus) 0.6 20 persalinan 100 12 bln - 0.6 20 persalinan 82 12 bln - #VALUE! #VALUE!
6 Mengelola keperawatan di RS sebagai pengawas keliling 4 10 kegiatan 100 12 bln - 4 10 kegiatan 85 12 bln - #VALUE! #VALUE!
7 Tugas jaga di RS jaga sore 0.45 15 kali 100 12 bln - 0.45 15 kali 85 12 bln - #VALUE! #VALUE!
8 Tugas jaga di RS jaga malam 0.75 15 kali 100 12 bln - 0.75 15 kali 85 12 bln - #VALUE! #VALUE!
Unsur Penunjang
9 Menjadi anggota profesi perawat tingkat 0.35 1 tahun 100 12 bln - 0.35 1 tahun 82 12 bln - #VALUE!
#VALUE!
kab/kota
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
3
(kreatifitas)

4.00
Nilai Capaian SKP (Buruk)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

0
0