FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan Kepal urusan tata usaha
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan bahan program kerja lingkup UPTD 0 surat 100 12 bulan -

2 Menetapkan kegiatan pelayanan umum 0 100 12 bulan -

3 Memeriksa dan membubuhkan paraf pada naskah surat dinas 0 100 12 bulan -

4 Menyiapkan dan memeriksa pengelolaan barang inventaris 0 100 12 bulan -

5 Menyiapkan naskah pengelolaan urusan kepegawaian 0 100 12 bulan -

6 menyiapkan dan memeriksa adminbistrasi pengelolaan keuangan 0 100 12 bulan -

7 Menyiapkan Bahan laporan pelaksanaan tugas UPTD 0 100 12 bulan -

8 0

9 0

10 0
11 0
12
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menyiapkan bahan program kerja lingkup UPTD

1 0 0 surat 100 12 bulan - 0 70 surat 90 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

2 Menetapkan kegiatan pelayanan umum 0 0 0 100 12 bulan - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

3 Memeriksa dan membubuhkan paraf pada naskah surat 0 0 0 100 12 bulan - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
dinas
4 Menyiapkan dan memeriksa pengelolaan barang 0 0 0 100 12 bulan - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
inventaris
Menyiapkan naskah pengelolaan urusan kepegawaian
5 0 0 0 100 12 bulan - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

6 menyiapkan dan memeriksa adminbistrasi pengelolaan 0 0 0 100 12 bulan - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
keuangan
7 Menyiapkan Bahan laporan pelaksanaan tugas UPTD 0 0 0 100 12 bulan - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!

0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!

0 0 100 #VALUE! #DIV/0! 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

0
RB>24

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! 100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! 100 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepal urusan tata usaha

e.      Unit Organisasi 0

0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0
0
0 e.      Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi