SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. ROBBY MONIAGA 1 Nama SURYO ATMOJO
2 NIP 19680315 200904 1 001 2 NIP 19650315 198703 1 015
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tk. I / III d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PENYELIA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MUNJUNGAN 5 Unit Kerja PUSKESMAS MUNJUNGAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan kajian keperawatan 0.03 14.4 480 pasien 100 12

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa 0.02 9.6 480 pasien 100 12

3 merencanakan tindakan keperawatan 0.007 6.72 960 pasien 100 12

4 Melaksanakan tindakan keperawatan 0.003 2.88 960 pasien 100 12

5 Melakukan penyuluhan 0.04 2.4 60 pasien 100 12

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan 0.02 9.6 480 pasien 100 12

7 Tugas jaga sore di rawat inap 0.06 0.72 12 hari 100 12
8 Tugas jaga malam di rawat inap 0.1 2.4 24 hari 100 12

9 Penanggung jawab Pustu 0.5 1 2 semester 100 12

10 Menjadi anggota aktif organisasi profesi tingkat kabupaten 0.35 0.35 1 thn 100 12
11
12
Jakarta, 02 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ROBBY MONIAGA SURYO ATMOJO

19680315 200904 1 001 19650315 198703 1 015
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 DINILAI
JO
03 1 015
III d
NYELIA
MUNJUNGAN
RGET

WAKTU BIAYA

bln

bln

bln

bln

bln

bln
bln
bln

bln

bln

rta, 02 Januari 2014

Negeri Sipil Yang Dinilai

URYO ATMOJO
50315 198703 1 015
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melaksanakan kajian keperawatan 14.4 480 pasien 100 12 bln 0 12.6 420 pasien 87.5 12 bln 251.00 83.67

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa 9.6 480 pasien 100 12 bln 0 8.4 420 pasien 87.5 12 bln 251.00 83.67
3 merencanakan tindakan keperawatan 6.72 960 pasien 100 12 bln 0 5.88 840 pasien 87.5 12 bln 251.00 83.67
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 2.88 960 pasien 100 12 bln 0 2.52 840 pasien 87.5 12 bln 251.00 83.67

5 Melakukan penyuluhan 2.4 60 pasien 100 12 bln 0 1.92 48 pasien 80 12 bln 236.00 78.67

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan 9.6 480 pasien 100 12 bln 0 8.4 420 pasien 87.5 12 bln 251.00 83.67

7 Tugas jaga sore di rawat inap 0.72 12 hari 100 12 bln 0 0.6 10 hari 83.3333333 12 bln 242.67 80.89
8 Tugas jaga malam di rawat inap 2.4 24 hari 100 12 bln 0 2.2 22 hari 91.6666667 12 bln 259.33 86.44

9 Penanggung jawab Pustu 1 2 semester 100 12 bln 0 1 2 semester 100 12 bln 276.00 92.00
Menjadi anggota aktif organisasi profesi tingkat
10 0.35 1 thn 100 12 bln 0 0.35 1 thn 100 12 bln 276.00 92.00
kabupaten
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Penanggung jawab program jiwa

1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.83
Nilai Capaian SKP (Baik)

Trenggalek, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
 dr. ROBBY MONIAGA
19680315 200904 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 83.66666667 0 #DIV/0! 87.5 87.5 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 251
1 83.66666667 0 #DIV/0! 87.5 87.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251
1 83.66666667 0 #DIV/0! 87.5 87.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251
1 83.66666667 0 #DIV/0! 87.5 87.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251
1 78.66666667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236

1 83.66666667 0 #DIV/0! 87.5 87.5 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 251
1 80.88888889 0 #DIV/0! 83.3333333 83.3333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 242.6666667
1 86.44444444 0 #DIV/0! 91.6666667 91.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259.3333333
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

242.6666667

10
 0.0000 #DIV/0! 251 251
251
0.0000 #DIV/0! 251 251 251
0.0000 #DIV/0! 251 251 251
0.0000 #DIV/0! 251 251 251
0.0000 #DIV/0! 236 236 236

0.0000 #DIV/0! 251 251

251
0 #DIV/0! 242.666667 242.6667 242.666667
0 #DIV/0! 259.333333 259.3333 259.333333
0 #DIV/0! 276 276 276
0 #DIV/0! 276 276 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.83 x 60% 51.50

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407

8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

84.06

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SURYO ATMOJO

b. N I P 19650315 198703 1 015

9. DIBUAT TANGGAL, 31 - 12 - 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tk. I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PENYELIA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS MUNJUNGAN

dr. ROBBY MONIAGA
19680315 200904 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. ROBBY MONIAGA

10. DITERIMA TANGGAL, 02 - 01 - 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680315 200904 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK. I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

SURYO ATMOJO
19650315 198703 1 015 e. Unit Organisasi PUSKESMAS MUNJUNGAN

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 - 01 - 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SUTIKSNO SLAMET, SKM.MM

b. N I P 19611226 198312 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV a /

SUTIKSNO SLAMET, SKM.MM
19611226 198312 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KAB. TRENGGALEK

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK