PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN Nama : ………………………………………………..

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA No.MR : ………………………………………………..
PUSKESMAS KARANGANYAR
Tanggal Lahir/Umur : ………………………………………………..
Jl. Raya Karanganyar (0355) 811244
Email:pusk.karanganyar@gmail.com Jenis Kelamin : L/P
TRENGGALEK 6 6 3 7 2

Operator : ………………………………………… Tanggal Operasi : ………………………………………………..

Nama Operasi : ………………………………………………..

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Beri tanda ( ●) pada lokasi yang akan dioperasi menggunakan alat penanda atau marker.

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Trenggalek,…………………………….

(………………………………………..) (………………………………………..)
Pasien/keluarga Pasien Operator