PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jln Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
TRENGGALEK 66372

PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………....…………………………....( L / P ) umur…………tahun

Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan tentang hal-hal di bawah ini secara benar dan jelas
serta diberikan kesempatan unttuk bertanya dan atau berdiskusi sebagai berikut:
Jenis Informasi Isi Informasi Paraf (√ )
Pasien/keluarga
Diagnosis (DK & DD)

Dasar Diagnosa

Tindakan Kedokteran

Indikasi Tindakan

Tata Cara

Tujuan/Manfaat Tindakan

Resiko Bila Tindakan Dilakukan

Resiko Bila Tindakan Tidak Dilakukan

Komplikasi Tindakan

Prognosis

Alternatif dan resiko

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN *) untuk dilakukan tindakan :

....................................................................................................………………..........................................................
Terhadap saya atau ...................………. Saya yang tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………….(L/P) Umur ………………….Tahun

Alamat : …………………………………………………………………