PRAKTEK DOKTER UMUM

APOTIK K-24 SLG

Dsn. Jeruk Desa Tugurejo Kec. Ngasem Kabupaten Kediri

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain, dengan*) :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : …………………………….……………………………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

No. RM : ………………………...………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari

tindakan khusus yang di lakukan berupa: …………..………………………………….…………...

.………………………………………………………….

Maka saya menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah

mendapat penjelasan dari dokter terkait tentang tujuan dilakukan tindakan medis dan juga

resiko kemungkinan yang terjadi, dan jika terjadi sesuatu hal di kemudian hari, karena

tindakan medis yang saya jalani, saya tidak akan menuntut apapun kepada dokter yang

terkait.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Kediri, ………………..…………...; Pukul : …….………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu