PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFOMASI
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI/PEMBERI PERSETUJUAN

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

DIAGNOSA

RENCANA

TINDAKAN MEDIS

RESIKO KOMPLIKASI

PROGNOSIS

ALTERNATIF DAN RESIKO

LAIN-LAIN
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan saya, selaku Dokter Pelaksana telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertnya dan/ atau berdiskusi. (………………………...……………………………………)
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/suami/istri/ayah/ibu/anak* dari pasien dan menerima

informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda /paraf dikolm kanannya dan telah

memahaminya. (………………………………………………………………)
Bila pasien tidak berkompeten dan tidak menerima mau informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau warga terdekat.

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama……………………………………………………………………………………………………………umur……………..Tahun

Laki-laki/Perempuan, alamat………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan Ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan ………………………………………………………….

…………………………………………………………………terhadap saya/istri/suami/anak/ayah/ibu/*dari saya

Nama……………………………………………………………………………………………………………………………Tanggal lahir……………………………,Laki-laki/Perempuan*

No Rekam Medis……………………………………………………..Alamat…………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya memahami parlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,

termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukan tindakan kedokteran terseebut.

………………………………………………………………………………….,Tanggal……………………….., Jam…………………………………………..

Yang Menyatakan Petugas UPTD Puskesmas Ledeunu Seksi Pihak Keluarga

(……………………………………...………………..) (…………………………………………………………) (…………………………...………….) (………………….………………………)

 PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KECAMATAN RAIJUA
PUSKESMAS LEDEUNU

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATOR

No. RM : Ledeunu,……………………..
Poli :
Jenis Pemeriksaan :
1.       
2.       
3.       
4.       

Nama :
Umur :
Alamat :