FORMULIR SKRINING PASIEN TAHAP TERMINAL

IDENTITAS PASIEN
NAMA :
USIA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT LENGKAP :
NOMOR REKAM MEDIS :
DIAGNOSIS :

ASESMEN AWAL

GEJALA MUAL YA TIDAK

KESULITAN PERNAFASAN

KEBUTUHAN MANAJEMEN
NYERI
FAKTOR RISIKO
RESPON TERHADAP
PENGOBATAN
KEBUTUHAN SPIRITUAL YA TIDAK

KEBUTUHAN KETERLIBATAN YA TIDAK

KELUARGA

KEBUTUHAN LAINNYA

PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNYANG KUTE REDELONG
Redelong , ......................20..
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru No. Telp/Fax.(0643) 7426252 Redelong
PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

PERAWAT PENILAI DOKTER YANG MENILAI

(...................................) (...................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

ASESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

TANGGAL MONITORING DAN TERAPI TANDA TANGAN
EVALUASI DPJP