Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS….


TAHUN …..

JENIS KELAMIN METODE


ALAMAT
PENDIDIKAN
NO DESA/KELURAHAN NAMA HATTRA UMUR KETERAMPILAN NOMOR STPT DAN
TERAKHIR
L P RAMUAN NO.TELP
TERAPI OLAH
MANUAL
ENERGI PIKIR
1 2 3 4a 4b 5 6a 6b1 6b2 6b3 7 8 9

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2022
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT PUSKESMAS - 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN PUSKESMAS ………..
TAHUN ……

NO DESA/KELURAHAN NAMA KELOMPOK ASMAN JUMLAH NO. SK

1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……….. ………….,……………………….…….2022
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT PUSKESMAS - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS ……


TAHUN ….

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

WAKTU
NO Pembentukan
(BULAN) Kelompok Asuhan
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Pendataan Hattra
Mandiri Pemanfaatan
TOGA dan Akupresur

1 2 3 4 5 6 7 8

dst..

Mengetahui, ………….,……………………………….….…….2022
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
(……………………………)
FORMAT PUSKESMAS - 4

DATA PELAYANAN KESEHATAN SPA


PUSKESMAS …………
TAHUN ……

JUMLAH FASILITAS NAMA FASILITAS


ALAMAT DAN NOMER
NO PELAYANAN PELAYANAN NOMOR STPT
TELEPON
KESEHATAN SPA KESEHATAN SPA

1 2 3 4 5

dst..

Mengetahui, ………….,……………….2022
Kepala Puskesmas……...… Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai