FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS….

BULAN …..
TAHUN …..

JENIS METODE
KELAMIN

NO DESA / NAMA HATTRA UMUR

KELURAHAN KETERAMPILAN
L P RAMUAN KOMBINASI
MANUAL TERAPI ENERGI OLAH PIKIR

TDK ADA ADA TDK ADA TDK ADA TDK ADA TDK
ADA STPT STPT STPT ADA STPT ADA STPT ADA STPT ADA
STPT STPT STPT STPT
1 makmur besse 1 1 50 th 1
baco 1 1 45th 1
ulaweng 1 1 55th 1 1

JUMLAH 3 1 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………….,……………….2021
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
CATATAN : LAPORAN INI TIAP BULAN, DIBUAT SETIAP BULANNYA DATA KUMULATIF ATAU HASIL REKAPAN DATA YANG LAMA DAN BARU
Kolom yang berisi angka 1 diisi angka 1 jika ada bukan tanda centang (seperti contoh di atas)
ILAYAH PUSKESMAS….

ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR

NOMOR STPT DAN
NO.TELP

SD SMP SMA D3 PT TDK LAINNYA

SEKOLAH

xxxxxxx 1 xxxxxxx 1
xxxxxxxx 1
xxxxxxxx 1 xxxxxxxx 1

0 2 0 2 0 0 1 0 0 0

ATAU HASIL REKAPAN DATA YANG LAMA DAN BARU

 FORMAT PUSKESMAS - 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN PUSKESMAS ………..
BULAN:
TAHUN ……

NAMA KELOMPOK ASMAN

NO DESA/KELURAHAN NO. SK
NAMA JUMLAH

1 293455738 1
MAKMUR MELATI
1 FJFIRHFJ 1
KUNYIT
1 987669---- 1
TEMULAWAK

3
JUMLAH 3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……….. ………….,……………………….…….2021
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)

catatan : Format 2 ini diisi total semua asman yang ada (kumulatif) per bulan
FORMAT PUSKESMAS - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS BAROKO

MARET
2022

PELAYANAN DALAM GEDUNG (JUMLAH KUNJUNGAN) PELAYANAN LUAR GEDUNG

WAKTU
(BULAN) Herbal /
Herbal / Ramuan / Konseling PIJAT Jumlah Kelompok JUMLAH KLP JUMLAH JUMLAH Ramuan / PIJAT
Akupunktur Akupresur Asuhan Mandiri yang ASMAN YANG HATTRA YG HATTRA YG Akupunktur Akupresur
Obat Tradisional Asman BADUTA Obat BADUTA
baru bulan ini DIBINA bulan ini DIDATA DIBINA
Tradisional

JAN

FEB

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Baroko, 5 Maret 2022

Kepala Upt Puskesmas Baroko Pengelola Program Kesehatan Tradisional

LAPORAN
. BULANAN KEGIATAN BARU DI BULAN ITU, BUKAN REKAP ATAU KUMULATIF
drg .HASTIKA Sartika S,Farm
Nip :19851206 201503 2 001
 FORMAT PUSKESMAS -4

DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SPA

PUSKESMAS :
BULAN ……...TAHUN……..

NAMA FASILITAS PELAYANAN ALAMAT DAN NO PENDIDIKAN TERAPIS (JUMLAH)

NO KESEHATAN SPA NOMOR IJIN SPA TLP JUMLAH TERAPIS

SD SMP SMA D3
1 ABC SPA 1244869707 10 2 2 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH 10 2 0 2 4

Mengetahui, ………….,……………….2021
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
ATAN SPA

DIDIKAN TERAPIS (JUMLAH) JUMLAH TERAPIS BER

STPT

D4/S1 S2 LAINNYA
2 5

2 0 0 5

esehatan Tradisional
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
TAHUN 2021

Form: 1 : KADER TERLATIH TRADISIONAL & ASUHAN MANDIRI

PUSKESMAS :

BULAN :

KADER TERLATIH Asuhan Mandiri

Pengambangan TOGA

AKUPRESSUR SELFCARE
No PUSTU DESA
Jumlah kelompok asuhan Jumlah kelompok asuhan
Jumlah Kelompok dengan Jumlah kelompo/RT dengan mandiri akupressur mandiri Selfcare/ramuan
Terlatih AKTIF Terlatih AKTIF TOGA produksi ramuan dengan skala
RT

(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1

9
TOTAL 0 0 0 0

……………………………, ……………………………………….. 2021

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pengelola Kestrad

( ) ( )
Nip …. Nip.
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
TAHUN 2021
Form 2 : ANGGARAN KEGIATAN YANKESTRAD
PUSKESMAS :
BULAN :

SUMBER ANGGARAN
No NAMA KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN JUM;AH ANGGARAN

(1) (2) (3) (4)

10

TOTAL 0

………………, ……………………… 2021

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pengelola Kestrad
( ) ( )
Nip …. Nip ….
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)

Form 3 : PENDATAAN DAN PEMBINAAN PENYEHAT TRADSIONAL

PUSKESMAS :

BULAN :

Jumlah Hatra yang telah

direkomendasikan unt
STPT/SIPT

Jumlah Penyehat tradisional

No Desa yang terdata Jumlah
Penyehat
Frekuensi
Total Hatra Tradisional Pembinaan Keterapilan Ramuan
yang telah
Keterampilan Ramuan dibina

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1

10
TOTAL 0 0 0

………………, ……………………… 2021

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pengelola Kestrad

( )
( ) Nip ….
Nip ….
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
TAHUN 2021

Form 4 : TENAGA KESEHATAN TERLATIH TRADISIONAL

BULAN :

TENAGGA KESEHATAN TRADISIONAL

No KECAMATAN PUSKESMAS AKUPUNKTUR AKUPRESUR SELFCARE /RAMUAN

Terlatih AKTIF Terlatih AKTIF Terlatih AKTIF

(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 KOTA

2 SUDU

3 KALOSI

4 ANGGERAJA

5 SUMBANG

6 BARAKA

7 MAIWA

8 KABERE

9 BUNGIN

10 MALUA

11 BUNTU BATU

12 BAROKO

13 MASALE

14 KOTU

TOTAL 0 0 0 0 0 0

……………………………, ……………………………………….. 2021

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pengelola Kestrad

( ) ( )
Nip …. Nip.
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
TAHUN 2021
Form 5 : PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
TENAGA KESEHATAN TERLATIH TRADISIONAL
BULAN :

Jenis yanestrad telah dilaksanakan di Puskesmas

JUMLAH DESA/KEL DI WIL

No KECAMATAN PUSKESMAS
PKM

akupressur Selfcare Pojok jamu

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 KOTA

2 SUDU

3 KALOSI

4 ANGGERAJA

5 SUMBANG

6 BARAKA

7 MAIWA

8 KABERE

9 BUNGIN

10 MALUA

11 BUNTU BATU

12 BAROKO

13 MASALE

14 KOTU

TOTAL 0 0 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

( )
Nip ….
 ESEHATAN TRADISIONAL
AT (BKTM MAKASSAR)

sanakan di Puskesmas Asuhan Mandiri

Pengambangan TOGA

Jumlah Desa
Jumlah Desa dengan
TOGA di dengan kelompok kelompok
Puskesmmas Jumlah kelompo/RT asuhan mandiri asuhan mandiri
Jumlah Kelompok dengan produksi akupressur Selfcare/ramua
dengan TOGA ramuan dengan skala n
RT
(7) (8) (9) (10) (11)

0 0 0 0 0
……………………………, ……………………………………….. 2021

Pengelola Kestrad

( )
Nip.
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
Form 6 : ANGGARAN KEGIATAN YANKESTRAD
BULAN :

No PUSKESMAS JUMLAH KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN TAHUN 2019

(1) (2) (3)

1 KOTA

2 SUDU

3 KALOSI

4 ANGGERAJA

5 SUMBANG

6 BARAKA

7 MAIWA

8 KABERE

9 BUNGIN

10 MALUA

11 BUNTU BATU

12 BAROKO

13 MASALE

14 KOTU

TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

( )
Nip ….
GARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
DISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)

PENGANGGARAN KESTRAD

Jumlah Kegiatan Yankestrad Yang dianggarkan Total Anggaran Kegiatan Kestrad (Rp)

(4) (5)

0 -
……………………………, ……………………………………….. 2021

Pengelola Kestrad

( )
Nip.
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADIS
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASS
Form 7 : PENDATAAN DAN PEMBINAAN PENYEHAT TRADSIONAL
BULAN :

Pengawasan dan Pebinaan Hatra

No Puskesmas Jumlah Penyehat tradisional yang

terdata PKM Yang sudah
Telah melakukan Frekuensi
Pendataan HATRA Total Hatra melakukan Pembinaan
Pembinaan
Keterampilan Ramuan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 KOTA
2 SUDU
3 KALOSI
4 ANGGERAJA
5 SUMBANG
6 BARAKA
7 MAIWA
8 KABERE
9 BUNGIN
10 MALUA
11 BUNTU BATU
12 BAROKO
13 MASALE
14 KOTU
TOTAL 0 0 0 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

( )
Nip ….
ANAN KESEHATAN TRADISIONAL
ARAKAT (BKTM MAKASSAR)

PKM yang telah merekomendsi Pencatatan dan Pelaporan

Hatra unt STPT/SIPT

Ada format Melaporkan ke

Keterapilan Ramuan pelaporan Dinkes Frekuensi

(9) (10) (11) (12) (13)

……………………………, ……………………………………….. 2021

Pengelola Kestrad

( )
Nip.
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISION
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
TAHUN 2021
Form 8 : PENCATATAN DAN PELAPORAN
BULAN :

Pencatatan dan Pelaporan

No PUSKESMAS Frekuensi pelaporan

Ada format Melaporkan ke
pelaporan Dinkes
BULANAN TRIWULAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 KOTA

2 SUDU

3 KALOSI

4 ANGGERAJA

5 SUMBANG

6 BARAKA

7 MAIWA

8 KABERE

9 BUNGIN

10 MALUA

11 BUNTU BATU

12 BAROKO

13 MASALE

14 KOTU

TOTAL
 KESEHATAN TRADISIONAL
KAT (BKTM MAKASSAR)

ensi pelaporan Penanggung jawab No HP/WA

SEMESTER

(7) (8) (9)

 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
TAHUN 2022

Form 9 : JENIS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

BULAN : MARET

JENIS YANKESTRAD DALAM GEDUNG MELAKUKAN

MELAKUKAN
NAMA PEMBINAAN PENGAWASAN & MEMILIKI
No NAMA PUSKESMAS ASUHAN TOGA DI KETERANGAN
KABUPATEN MANDIRI PEMBINAAN PUSKESMAS
HATRA
Akupunktur Akupressur Ramuan/Pojok Jamu (KELOMPOK)

(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

KOTA
ENREKANG
SUDU

KALOSI

ANGGERAJA

SUMBANG

BARAKA

MAIWA

KABERE

BUNGIN

MALUA

BUNTU BATU

BAROKO
YA YA YA
MASALE

KOTU
 MONITORING PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM MAKASSAR)
TAHUN 2022

Form 10 : KUNJUNGAN LAYANAN KESTRAD

BULAN : MARET

JUMLAH KUNJUNGAN /JENIS YANKESTRAD DALAM GEDUNG

NAMA
No NAMA PUSKESMAS
KABUPATEN
Akupunktur Akupressur Ramuan/Pojok Jamu
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

ENREKANG KOTA

SUDU

KALOSI

ANGGERAJA

SUMBANG

BARAKA

MAIWA

KABERE

BUNGIN

MALUA

BUNTU BATU

BAROKO

MASALE

KOTU

TOTAL