PERNYATAAN KOMITMEN DAN DUKUNGAN UKS/M

Pada Hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Bertempat di Aula Dinas Kesehatan
Kota Mataram Jl. Dr. Soejono, Jempong Baru, Kec. Sekarbela, Kota Mataram, Menyataka hal-hal sebagai berikut:

1. Sekolah Melaksanakan 3 komponen aksi bergizi yang berupa aktifiktas fisik, pembiasaan sarapan pagi Bersama dan minum
tablet tambah darah, literasi gizi di kelas dengan menggunakan modul aksi bergizi.
2. Sekolah melakukan pemantauan dan evaluasi pemberian Tablet Tambah Darah (TTD), membuat dan mengirimkan laporan
hasil konsumsi TTD kepada Puskesmas dan tim pembina UKS/M Kota Mataram.
3. Sekolah mengintegrasikan program gizi dan kesehatan remaja (Aksi Bergizi) ke dalam program sekolah dan Madrasah ramah
anak.
4. Sekolah mengadakan dan menganggarkan kegiatan penguatan kapasitas bagi guru, kader kesehatan remaja (KKR).

MAN 2 MATARAM SMAN 7 MATARAM MTS NAHDATUL SMPN 21 MATARAM SMPN 13 MATARAM
MUJAHIDIN NW
JEMPONG
MATARAM

(.............................) (.............................) (.............................) (.............................) (.............................)

PUSKESMAS DASAN PUSKESMAS KARANG PULE

AGUNG

(.........................................) (.........................................)

Mengetahui TP-UKS/M Kota Mataram

KEPALA BIRO KEPALA DINAS KEPALA KANTOR KEPALA DINAS
KESEJAHTERAAN KESEHATAN KEMENTERIAN AGAMA PENDIDIKAN DAN
RAKYAT SETDA KOTA MATARAM KOTA MATARAM KEBUDAYAAN
KOTA MATARAM KOTA MATARAM

(....................................) (....................................) (....................................) (....................................)

1
 PERNYATAAN KOMITMEN DAN DUKUNGAN UKS/M

Pada Hari ini Senin, Tanggal Enam Belas Oktober Tahun Dua Ribu Dua Pukuh Tiga, Bertempat di Aula Handayani Dinas
Pendidikan Kabupaten Lombok Timur, Jalan Professor M Yamin No. 65, Selong, Khusus Kota Selong, Kec. Selong, Kabupaten
Lombok Timur, Menyataka hal-hal sebagai berikut:

1. Sekolah Melaksanakan 3 komponen aksi bergizi yang berupa aktifiktas fisik, pembiasaan sarapan pagi Bersama dan minum
tablet tambah darah, literasi gizi di kelas dengan menggunakan modul aksi bergizi.
2. Sekolah melakukan pemantauan dan evaluasi pemberian Tablet Tambah Darah (TTD), membuat dan mengirimkan laporan
hasil konsumsi TTD kepada Puskesmas dan tim pembina UKS/M kabupaten Lombok timur.
3. Sekolah mengintegrasikan program gizi dan kesehatan remaja (Aksi Bergizi) ke dalam program sekolah dan Madrasah ramah
anak.
4. Sekolah mengadakan dan menganggarkan kegiatan penguatan kapasitas bagi guru, kader kesehatan remaja (KKR).

SMPN 4 MASBAGIK SMAN 3 SELONG SMPN 2 SAKRA SMPN 1 SAKRA MAN IC SELONG

(.............................) (.............................) (.............................) (.............................) (.............................)

PUSKESMAS MAS BAGIK PUSKESMAS SAKRA

(.........................................) (.........................................)

Mengetahui TP-UKS/M Kabupaten Lombok Timur

KEPALA BIRO KEPALA DINAS KEPALA KANTOR KEPALA DINAS
KESEJAHTERAAN KESEHATAN KEMENTERIAN AGAMA PENDIDIKAN DAN
RAKYAT SETDA KABUPATEN LOMBOK KABUPATEN LOMBOK KEBUDAYAAN
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TIMUR KABUPATEN LOMBOK
TIMUR TIMUR

(....................................) (....................................) (....................................) (....................................)