PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPALA CURUP

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Berita Acara Verifikasi Desa SBS Desa Taba Padang

Pada hari ini ………….. Tanggal ………… Bulan ………………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah
dilakukan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) di Desa Taba Padang Kecamatan
Binduriang Kabupaten Rejang Lebong, dengan Jumlah Rumah rumah, Kepala Keluarga
dan Jiwa.

Dari hasil verifikasi tersebut diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Jamban Sehat Permanen (JSP) :

2. Jumlah Jamban Sehat Semi Permanen :
3. Jumlah Menumpang (Sharing) :
4. Jumlah OD (BAB sembarangan) :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Binduriang, 2020
Sanitarian PKM. Kepala Curup

Jumi’ah Wati, AMKL

NIP. 197909082009032004

Tim Verifikasi,
Petugas Promkes/Bidan Desa Kader Kesehatan Kader Kesehatan

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

Mengetahui,

Ka. UPT. PKM Kepala Curup Kepala Desa

Taba Padang

(………………………………)
(Emlan Rosyadi, SKM)

Saksi-saksi
1. (................................)

2. (................................)
DEKLARASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN MASYARAKAT
DESA TABA PADANG KECAMATAN BINDURIANG
KABUPATEN REJANG LEBONG
HARI INI RABU TANGGAL TIGA PULUH BULAN DESEMBER TAHUN DUA
RIBU DUA PULUH KAMI WAKIL DARI MASYARAKAT :
MENYATAKAN :

1. PADA SAAT INI DAN SETERUSNYA, KAMI TIDAK AKAN MELAKUKAN BUANG
AIR BESAR SEMBARANGAN DI WILAYAH KAMI YANG DAPAT MENCEMARI
LINGKUNGAN DESA KAMI.
2. KAMI SEMUA SADAR BAHWA PERILAKU BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
MERUPAKAN PERBUATAN YANG DAPAT MERUGIKAN SELURUH
MASYARAKAT DAN JUGA KELUARGA SERTA ORANG LAIN DISEKITAR DESA
WILAYAH KAMI.
3. KAMI MENYADARI BAHWA UNTUK MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN
MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB KAMI UNTUK ITU KAMI AKAN SENANTIASA
MELAKUKAN KEGIATAN YANG DAPAT MENINGKATKAN KESEHATAN KAMI.
4. JIKA ADA DARI MASYARAKAT MASIH MELAKUKAN BUANG AIR BESAR DI
SEMBARANG TEMPAT YANG DAPAT MENCEMARI LINGKUNGAN KAMI, AKAN
MENDAPATKAN SANKSI SESUAI DARI KESEPAKATAN DESA.
5. SEMOGA SEMANGAT SERTA KEMAMPUAN YANG KAMI MILIKI, DAN DESA
KAMI SIAP MENJADI CONTOH BAGI SIAPAPUN, TERMASUK BAGI SELURUH
MASYARAKAT KABUPATEN REJANG LEBONG.
6. NIAT DAN TULUS KAMI INI AKAN MENDAPATKAN KEMUDAHAN DAN RIDHO
DARI ALLAH SWT. AMIN.

TOKOH MASYARAKAT WAKIL MASYARAKAT

.................................... ....................................

MENGETAHUI
KEPALA DESA,

...................................