BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI STOP BABS (ODF) KELURAHAN KEBON DALEM

KECAMATAN PURWAKARTA KOTA CILEGON

Pada hari ini, hari …………………tanggal…………..bulan……………. Tahun Dua Ribu Tujuh

Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak selaku Tim Verifikasi Stop BABS (ODF)
Kelurahan Kebon Dalem, setelah melakukan kegiatan verifikasi kepada seluruh Kepala Keluarga
(KK) yang dilaksanakan mulai tanggal……………s/d……….., maka dari kegiatan verifikasi
tersebut didapati hasil sebagai berikut;
Dari 3319 Kepala Keluarga (KK) di Kelurahan Kebon Dalem yang mempunyai Jamban dan
melakukan aktivitas buang air besar di jamban sehat adalah sebanyak 3304 KK, sedangkan 15
KK belum memiliki Jamban Sehat namun Kepala Keluarga tersebut melakukan aktifitas buang
air besarnya di tempat anggota keluarga yang telah memiliki Jamban.
Dari hasil verifikasi tersebut, maka dinyatakan 100% warga Kelurahan Kebon Dalem STOP
BABS.
Demikian berita acara ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

TIM VERIFIKASI

1. Rosmawati (Unsur Puskesmas / Sanitarian) : ……………………………………….

2. Eti Suhaeti (Unsur Kelurahan) : ………………………………………..

3. Ngadiran (Unsur Forum Kota Sehat ) : ………………………………………..

4. Siti Aslamiyah (Unsur Kader Cilegon Mandiri) : ………………………………………..

5. Siti Maryam (Unsur Kader Cilegon Mandiri) : ………………………………………..

MENGETAHUI

CAMAT PURWAKARTA

BALUKIA, SP. MM

NIP. ………………………………………………..
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI STOP BABS (ODF) KELURAHAN KOTA BUMI
KECAMATAN PURWAKARTA KOTA CILEGON

Pada hari ini, hari …………………tanggal…………..bulan……………. Tahun Dua Ribu Tujuh

Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak selaku Tim Verifikasi Stop BABS (ODF)
Kelurahan Kota Bumi, setelah melakukan kegiatan verifikasi kepada seluruh Kepala Keluarga
(KK) yang dilaksanakan mulai tanggal……………s/d……….., maka dari kegiatan verifikasi
tersebut didapati hasil sebagai berikut;
Dari 2141 Kepala Keluarga (KK) di Kelurahan Kota Bumi yang mempunyai Jamban dan
melakukan aktivitas buang air besar di jamban sehat adalah sebanyak 2138 KK, sedangkan 3
KK belum memiliki Jamban Sehat namun Kepala Keluarga tersebut melakukan aktifitas buang
air besarnya di tempat anggota keluarga yang telah memiliki Jamban.
Dari hasil verifikasi tersebut, maka dinyatakan 100% warga Kelurahan Kota Bumi STOP BABS.
Demikian berita acara ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

TIM VERIFIKASI

1. Rosmawati (Unsur Puskesmas / Sanitarian) : ……………………………………….

2. Riyan (Unsur Kelurahan) : ………………………………………..

3. Wartini (Unsur Forum Kota Sehat ) : ………………………………………..

4. Sumiyati (Unsur Kader Cilegon Mandiri) : ………………………………………..

5. Siti Aslamiyah (Unsur Kader Cilegon Mandiri) : ………………………………………..

MENGETAHUI,

CAMAT PURWAKARTA

BALUKIA, SP. MM

NIP. ………………………………………………..