Berita Acara ODF Kampung-2

BERITA ACARA
VERIFIKASI KELURAHAN OPEN DEFECATION FREE (ODF) /

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
KAMPUNG PURWA AGUNG KECAMATAN NEGARA BATIN
KABUPATEN WAY KANAN PROVINSI LAMPUNG
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Bertempat di wilayah Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung telah dilaksanakan verifikasi Kampung Purwa Agung Open Defecation free (ODF)
oleh Tim Verifikasi Dinas Provinsi Lampung Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air
Minum Dan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Way
Kanan, perwakilan masyarakat dan Tokoh Masyarakat, aparat pemerintah serta unsur lain di Kampung
Purwa Agung sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Kampung Purwa Agung selanjutnya seluruh tim verifikasi Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi
keputusan akhir dari verifikasi yaitu :
1. Bahwa benar seluruh masyarakat Kampung Purwa Agung (100%) telah total Stop Buang
Air Besar Di sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di Kampung Purwa Agung akan mengembangkan wirausaha sanitasi
guna mencapai Kampung Sanitasi Total Berbasis Mayarakat
3. Bahwa Kampung Purwa Agung siap dilakukan Monitoring secara berkala dan menjaga
komitmen yang telah disepakati oleh masyarakat
4. Bahwa Kampung Purwa Agung siap dicabut status Kampung ODF apabila dari hasil
monitoring berkala ditemukan masih ada masyarakat yang terbukti BAB Sembarangan
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
An. Ketua Team Verifikasi

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
......................................................
Anggota Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................ .......................... ..........................
2. ................................ .......................... ..........................
3. ................................ ......................... ..........................
4. ................................ .......................... ..........................
Mengetahui,
Camat Negara Batin Kepala Kampung Purwa Agung
A. ROZI.S.Sos.MM ANSORI
NIP. 197005302009021001
BERITA ACARA
KAMPUNG PURWA NEGARA KECAMATAN NEGARA BATIN
Bertempat di wilayah Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung telah dilaksanakan verifikasi Kampung Purwa Negara Open Defecation free (ODF)
Purwa Negara sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Kampung Purwa Negara selanjutnya seluruh tim verifikasi Dinas
1. Bahwa benar seluruh masyarakat Kampung Purwa Negara (100%) telah total Stop Buang
Air Besar Di sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di Kampung Purwa Negara akan mengembangkan wirausaha sanitasi
3. Bahwa Kampung Purwa Negara siap dilakukan Monitoring secara berkala dan menjaga
4. Bahwa Kampung Purwa Negara siap dicabut status Kampung ODF apabila dari hasil

......................................................

1. ................................ .......................... ..........................
2. ................................ .......................... ..........................
3. ................................ ......................... ..........................
4. ................................ .......................... ..........................
Mengetahui,
Camat Negara Batin Kepala Kampung Purwa Negara
A. ROZI.S.Sos.MM SUTRISNO
NIP. 197005302009021001
BERITA ACARA
KAMPUNG NEGARA BATIN KECAMATAN NEGARA BATIN
Bertempat di wilayah Kampung Negara Batin Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung telah dilaksanakan verifikasi Kampung Negara Batin Open Defecation free (ODF)
Negara Batin sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Kampung Negara Batin selanjutnya seluruh tim verifikasi Dinas
1. Bahwa benar seluruh masyarakat Kampung Negara Batin (100%) telah total Stop Buang Air
Besar Di sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di Kampung Negara Batin akan mengembangkan wirausaha sanitasi
3. Bahwa Kampung Negara Batin siap dilakukan Monitoring secara berkala dan menjaga
4. Bahwa Kampung Negara Batin siap dicabut status Kampung ODF apabila dari hasil

......................................................

1. ................................ .......................... ..........................
2. ................................ .......................... ..........................
3. ................................ ......................... ..........................
4. ................................ .......................... ..........................
Mengetahui,
Camat Negara Batin Kepala Kampung Negara Batin
A. ROZI.S.Sos.MM SIDIK ARONI KAMSENO

NIP. 197005302009021001
BERITA ACARA
KAMPUNG KOTA JAWA KECAMATAN NEGARA BATIN
Bertempat di wilayah Kampung Kota Jawa Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan Provinsi
Lampung telah dilaksanakan verifikasi Kampung Kota Jawa Open Defecation free (ODF) oleh Tim
Verifikasi Dinas Provinsi Lampung Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum
Dan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan,
perwakilan masyarakat dan Tokoh Masyarakat, aparat pemerintah serta unsur lain di Kampung Kota
Jawa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Kampung Kota Jawa selanjutnya seluruh tim verifikasi Dinas
1. Bahwa benar seluruh masyarakat Kampung Kota Jawa (100%) telah total Stop Buang Air
Besar Di sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di Kampung Kota Jawa akan mengembangkan wirausaha sanitasi guna
mencapai Kampung Sanitasi Total Berbasis Mayarakat
3. Bahwa Kampung Kota Jawa siap dilakukan Monitoring secara berkala dan menjaga
4. Bahwa Kampung Kota Jawa siap dicabut status Kampung ODF apabila dari hasil

......................................................

1. ................................ .......................... ..........................
2. ................................ .......................... ..........................
3. ................................ ......................... ..........................
4. ................................ .......................... ..........................
Mengetahui,
Camat Negara Batin Kepala Kampung Kota Jawa
A. ROZI.S.Sos.MM FERDINAN MARCOS

NIP. 197005302009021001
DAFTAR HADIR
VERIFIKASI KELURAHAN WAY MENGAKU ODF
Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2019

Tempat : Kampung Purwa Agung
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Setia Negara, 31 Januari 2019
Ketua Team Verivikasi
Sanitarian Puskesmas Purwa Agung
MASDIAN, A.Md.KL
NRPK. 08.7.0701518
MENGETAHUI,
KEPALA KAMPUNG PURWA AGUNG
ANSORI
DAFTAR HADIR

Tempat : Kampung Purwa Negara
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MASDIAN, A.Md.KL
NRPK. 08.7.0701518
MENGETAHUI,
KEPALA KAMPUNG PURWA NEGARA
SUTRISNO
DAFTAR HADIR

Tempat : Kampung Negara Batin
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MASDIAN, A.Md.KL
NRPK. 08.7.0701518
MENGETAHUI,
KEPALA KAMPUNG NEGARA BATIN
SIDIK ARONI KAMSENO

DAFTAR HADIR

Tempat : Kampung Kota Jawa
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MASDIAN, A.Md.KL
NRPK. 08.7.0701518
MENGETAHUI,
KEPALA KAMPUNG KOTA JAWA
FERDINAN MARCOS
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Kampung Purwa Agung
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Dengan ini bertindak sebagai Kepala Kampung Purwa Agung dimana saya mewakili warga Kampung
Purwa Agung menyatakan bahwa Kampung Purwa Agung adalah benar dimana seluruh warganya
sudah menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air Besar
Sembarangan (Kampung Purwa Agung Sudah 100 % Buang Air Besar Sembarangan / ODF )
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kampung Purwa Agung, 31 Januari 2019

Kepala Kampung Purwa Agung
ANSORI
KAMPUNG PURWA NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUTRISNO
Jabatan : Kepala Kampung Purwa Negara
Alamat : Kampung Purwa Negara Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Dengan ini bertindak sebagai Kepala Kampung Purwa Negara dimana saya mewakili warga Kampung
Purwa Negara menyatakan bahwa Kampung Purwa Negara adalah benar dimana seluruh warganya
sudah menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air Besar
Sembarangan (Kampung Purwa Negara Sudah 100 % Buang Air Besar Sembarangan / ODF )
mestinya.
Kampung Purwa Negara, 31 Januari 2019

Kepala Kampung Purwa Negara
SUTRISNO
KAMPUNG NEGARA BATIN
SURAT PERNYATAAN
Nama : SIDIK ARONI KAMSENO

Jabatan : Kepala Kampung Negara Batin
Alamat : Kampung Negara Batin Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Dengan ini bertindak sebagai Kepala Kampung Negara Batin dimana saya mewakili warga Kampung
Negara Batin menyatakan bahwa Kampung Negara Batin adalah benar dimana seluruh warganya sudah
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air Besar Sembarangan
(Kampung Negara Batin Sudah 100 % Buang Air Besar Sembarangan / ODF )
mestinya.
Kampung Purwa Agung, 31 Januari 2019

Kepala Kampung Negara Batin
SIDIK ARONI KAMSENO

KAMPUNG KOTA JAWA
SURAT PERNYATAAN
Nama : FERDINAN MARCOS

Jabatan : Kepala Kampung Kota Jawa
Alamat : Kampung Kota Jawa Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Dengan ini bertindak sebagai Kepala Kampung Kota Jawa dimana saya mewakili warga Kampung
Kota Jawa menyatakan bahwa Kampung Kota Jawa adalah benar dimana seluruh warganya sudah
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air Besar Sembarangan
(Kampung Kota Jawa Sudah 100 % Buang Air Besar Sembarangan / ODF )
mestinya.
Kampung Kota Jawa, 31 Januari 2019

Kepala Kampung Kota Jawa
FERDINAN MARCOS

Berita Acara ODF Kampung-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara ODF Kampung-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA

VERIFIKASI KELURAHAN OPEN DEFECATION FREE (ODF) /

An. Ketua Team Verifikasi

Anggota Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

An. Ketua Team Verifikasi

Anggota Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

An. Ketua Team Verifikasi

Anggota Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

A. ROZI.S.Sos.MM SIDIK ARONI KAMSENO

An. Ketua Team Verifikasi

Anggota Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

A. ROZI.S.Sos.MM FERDINAN MARCOS

Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2019

Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2019

Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2019

SIDIK ARONI KAMSENO

Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kampung Purwa Agung, 31 Januari 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kampung Purwa Negara, 31 Januari 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIDIK ARONI KAMSENO

Kampung Purwa Agung, 31 Januari 2019

SIDIK ARONI KAMSENO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERDINAN MARCOS

Kampung Kota Jawa, 31 Januari 2019

Anda mungkin juga menyukai