BERITA ACARA

VERIFIKASI KELURAHAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA
KECAMATAN KEMILING
KOTA BANDAR LAMPUNG PROVINSI LAMPUNG

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Bertempat Di Kelurahan
Sumberrejo Sejahtera Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung Provinsi Lampung Telah Dilaksanakan Verifikasi
Kelurahan Sumberrejo Sejahtera Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) Oleh Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung. Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang dihadiri Oleh Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung, Camat Kemiling, Kepala Puskesmas Rawat Inap kemiling, Lurah Sumberrejo Sejahtera,
Babinsa, Babin kabtibmas Kelurahan Sumberrejo Sejahtera, Ketua LK/RT, Tokoh Masyarakat/Agama/Pemuda, Kader
STBM, serta unsur lain di Kelurahan Sumberrejo Sejahtera, sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Kelurahan Sumberrejo Sejahtera, selanjutnya seluruh Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
Kota Bandar Lampung menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
verifikasi yaitu :
1. Bahwa benar seluruh masyarakat Kelurahan Sumberrejo Sejahtera (100%) telah total Stop Buang Air Besar Di
sembarangTempat (SBABS)
2. Bahwa masyarakat di Kelurahan Sumberrejo Sejahtera elah melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Bahwa masyarakat di Kelurahan Sumberrejo Sejahtera telah melakukan Pengelolaan Air Minum Makanan Rumah
Tangga (PAMMRT) yang baik.
4. Bahwa Kelurahan Sumberrejo Sejahtera Siap Dilakukan Monitoring Secara Berkala Dan Menjaga Komitmen Yang
Telah Disepakati Oleh Masyarakat
5. Bahwa Kelurahan Sumberrejo Sejahtera siap Dicabut Status Kelurahan ODF/STBMA pabila Dari Hasil Monitoring
Berkala Ditemukan Masih Ada Masyarakat yang terbukti BAB Sembarangan
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, KetuaTeamVerifikasi
Camat Kemiling Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

Ajib Jayadi, SKM.,MPH

NIP. 19711007 199403 1 003

Anggota Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

1. Irham, S.Sos ...............................

2. Joko Warsito, SKM ...............................

3. Maryana, SKM ...............................

4. Ayu Danova.A.Md.KL ...............................

5. Riza Berdian Tamza, SKM ...............................

6. Ayu Tsanita, S.A.N ...............................

 BERITA ACARA
VERIFIKASI KELURAHAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA
KECAMATAN KEMILING
KOTA BANDARLAMPUNG PROVINSI LAMPUNG

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Bertempat Di Kelurahan
Sumberrejo Sejahtera Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung Provinsi Lampung Telah Dilaksanakan Verifikasi
Kelurahan Tanjung Agung Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) Oleh Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung. Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang dihadiri Oleh Dinas Kesehatan
Kota Bandar Lampung, Camat Kemig, Kepala Puskesmas Rawat Inap kemiling, Lurah Sumberrejo Sejahtera, Babinsa,
Babinkabtibmas Kelurahan Sumberrejo Sejahtera, KetuaLK/RT, Tokoh Masyarakat/Agama/Pemuda, Kader STBM, serta
unsur lain di Kelurahan Sumberrejo Sejahtera, sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Setelah Dilakukan Verifikasi Terhadap Kelurahan Sumberrejo Sejahtera, Selanjutnya Seluruh Tim Verifikasi Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung Menyetujui Serta Memutuskan Beberapa Hal Yang Berketetapan Menjadi Keputusan
Akhir Dari Verifikasi Yaitu :
Bahwa benar seluruh masyarakat Kelurahan Sumberrejo Sejahtera (100%) telah total Stop Buang Air Besar Di sembarang
Tempat (SBABS)
1. Bahwa masyarakat di Kelurahan Sumberrejo Sejahtera telah melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) Bahwa
masyarakat di Kelurahan Sumberrejo Sejahtera telah melakukan Pengelolaan Air Minum Makanan Rumah Tangga
(PAMMRT) yang baik.
2. Bahwa benar seluruh masyarakat Kelurahan Sumberrejo Sejahtera telah melakukan Pengelolaan Sampah Rumah
Tangga (PSRT) Yang Baik
3. Bahwa benar seluruh masyarakat Kelurahan Sumberrejo Sejahtera Telah Melakukan Pengelolaan Limbah Cair
Rumah Tangga (PLCRT) Yang Baik
4. Bahwa Kelurahan Sumberrejo Sejahtera Siap Dilakukan Monitoring Secara Berkala Dan Menjaga Komitmen
Yang Telah Disepakati Oleh Masyarakat
5. Bahwa Kelurahan Sumberrejo Sejahtera siap Dicabut Status Kelurahan ODF/STBM Apabila Dari Hasil
Monitoring Berkala Ditemukan Masih Ada Masyarakat yang terbukti BAB Sembarangan
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, KetuaTeamVerifikasi
Camat Kemiling DinasKesehatan Kota Bandar Lampung

Ajib Jayadi, SKM.,MPH

NIP. 19711007 199403 1 003

Anggota Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

1. Irham, S.Sos ...............................

2. Joko Warsito, SKM ...............................

3. Maryana, SKM ...............................

4. Ayu Danova.A.Md.KL ...............................

5. Riza Berdian Tamza, SKM ...............................

6. Ayu Tsanita, S.A.N ...............................

 IKRAR

KELURAHAN SANITASI TOTAL BERBASIS

MASYARAKAT/STBM

KAMI SELURUH APARAT KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA KECAMATAN

KEMILING DI KOTA BANDAR LAMPUNG BERIKRAR :

1. KAMI SELURUH APARAT KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA SIAP DAN

MENERAPKAN KEBERHASILAN MASYARAKAT KELURAHAN SUMBERREJO
SEJAHTERA KECAMATAN KEMILING DI KOTA BANDAR LAMPUNG YANG
TELAH BERHASIL STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN / OPEN
DEFICATION FREE (ODF), MELALUI METODE PENDEKATAN SANITASI TOTAL
BERBASIS MASYARAKAT (STBM).

2. KAMI SELURUH APARAT KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA

MENDUKUNG TERWUJUDNYA PROGRAM SANITASI TOTAL BERBASIS
MASYARAKAT (STBM) MENUJU SANITASI AMAN 2024

3. KAMI SELURUH APARAT KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA SIAP

UNTUK MENUMBUH KEMBANGKAN SEMANGAT KEMANDIRIAN
MASYARAKAT DI WILAYAH KAMI.

4. KAMI SELURUH APARAT KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA SIAP

MELAYANI ASPIRASI MASYARAKAT.

5. SEMOGA TEKAD KAMI INI AKAN MENDAPATKAN KEMUDAHAN DAN RIDHO

DARI ALLAH SWT.
BANDAR LAMPUNG, 02 NOVEMBER 2023

1 PLT. LURAH SUMBERREJO 5 BABINSA

SEJAHTERA ......... .........
BAYU, S.Sos
2 KA.PKM SUMBERREJO SEJAHTERA 6 BHABINKAMTIBMAS
dr. HANY MUSLIHA ......... .........

3 SANITARIAN PKM KEMILING 7 KEPALA

HAYATI ......... LINGKUNGAN I .........

4 POSKESKEL SUMBERREJO 8 KEPALA

SEJAHTERA ......... LINGKUNGAN II .........

CAMAT KEMILING
KOTA BANDAR LAMPUNG

M. EpprieliatasKesumayuda,SH
NIP.19840409 201001 1 013
 DEKLARASI
KELURAHAN OPEN DEFECATION FREE (ODF) KELURAHAN
SUMBERREJO SEJAHTERA
KAMI SELURUH MASYARAKAT KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA KECAMATAN
KEMILING KOTA BANDAR LAMPUNG MENYATAKAN BAHWA :

1. PERILAKU BUANG AIR BESAR DI SEMBARANG TEMPAT MERUPAKAN PERBUATAN

TERCELA. PERBUATAN TERSEBUT TIDAK HANYA MERUGIKAN BAGI MEREKA YANG
MELAKUKAN, JUGA MERUGIKAN KELUARGA DAN ORANG LAIN.
2. SEJAK SAAT INI DAN SETERUSNYA, KAMI TIDAK AKAN MELAKUKAN BUANG AIR
BESAR DI SEMBARANG TEMPAT, DAN TIDAK AKAN MEMBIARKAN ORANG LAIN
MELAKUKANNYA DI WILAYAH KAMI.
3. KAMI MENYADARI BAHWA UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN, MERUPAKAN
TANGGUNG JAWAB KAMI JUGA. UNTUK ITU, KAMI AKAN SENANTIASA MELAKUKAN
KEGIATAN YANG DAPAT MENINGKATKAN KESEHATAN KAMI.
4. KAMI PERCAYA TERHADAP SEMANGAT DAN KEMAMPUAN YANG KAMI MILIKI,
SEHINGGA KAMI SIAP MENJADI CONTOH BAGI SIAPAPUN, TERMASUK BAGI SELURUH
MASYARAKAT KOTA BANDAR LAMPUNG.
5. SEJAK HARI INI DAN SETERUSNYA, KELURAHAN KAMI MERUPAKAN KELURAHAN
OPEN DEFECATION FREE (ODF) KOTA BANDAR LAMPUNG
6. SEMOGA TEKAD KAMI INI AKAN MENDAPATKAN KEMUDAHAN DAN RIDHO DARI
ALLAH SWT.

Bandar Lampung, 02 November 2023

Mengetahui, PLT. Lurah Sumberrejo Sejahtera

Camat Kemiling

M. EpprieliatasKesumayuda,SH Bayu, S.Sos.

NIP.19840409 201001 1 013 NIP. 19810525 201001 1 008

WAKIL MASYARAKAT

1. ............................ 6. .........................

2. ............................ 7. .........................

3. ............................ 8. .........................

4. ............................ 9. .........................

5. ............................ 10. .........................