BERITA ACARA

PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
KAMPUNG MINAS TIMUR KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

Pada hari ini tanggal Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di
Kampung Minas Timur, Kecamatan Minas Kabupaten Siak .telah dilaksanakan
Pemicuan STBM “ Sanitasi Total Berbasis Masyarakat “ yang dihadiri oleh wakil-
wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat , serta unsur lain di
kampung sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

A. Komposisi Tim Fasilitator Pelaksanaan Pemicuan STBM Yaitu :

1. Lead Fasilitator ( Fasilitator Utama ) : Almukhalis. SKM
2. Co – Fasilitator ( Pembantu Fasilitator Utama) : Yuniarti, Amd. Keb
Suhaimi
3. Content Recorder ( Perekam Proses Fasilitasi ) : Susi Anita,AMG
Kasrimanto
4. Process Fasilitator ( Penjaga Alur Proses Fasilitasi) : Dara Phona Zettira
5. Environment Setter ( Penjaga Suasana Fasilitasi ) : Zali Amri

B. Pemicuan STBM Dilakukan dengan Alur Pemicuan Sebagai Berikut :

1. Perkenalan diri kepada masyarakat
2. Menyampaikan maksud dan tujuan
3. Pencairan suasana
4. Meminta izin kepada masyarakakat bahwa kita boleh belajar
5. Pemetaan
6. Penulusuran lokasi BABS (transect walk)
7. Alur kontaminasi
8. Simulasi air yang telah terkontaminasi
C. Hasil Pemicuan STBM Diketahui Beberapa Hal Sebagai Berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Hadir : Jiwa
2. Jumlah KK Yang Buang Air Besar Sembarangan : KK
3. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana JSP : KK
4. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana JSSP : KK
5. Jumlah KK Yang Masih Sharing Sarana Jamban : KK
6. Jumlah KK Yang Mempunyai
Komitmen Untuk Berubah : Orang
7. Terbentuknya Natural Leader / Relawan sanitasi : Orang
1. ..............................
2. .............................
3. .............................
4. ............................
5. ...............................
8. RTL ( Rencana Tindak Lanjut )
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator

………………………. ……………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas Timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 BERITA ACARA
TERBENTUKNYA NATURAL LEADER / RELAWAN SANITASI
KAMPUNG MANDI ANGIN KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Kampung Minas Timur Kecamatan Minas Kabupaten Siak telah
dilaksanakan Pemicuan STBM “ Sanitasi Total Berbasis Masyarakat “ telah terbentuk
pula Natural Leader yang akan membantu tim fasilitator dalam monitoring
pemicuan STBM yang sudah dilakukan ataupun yang Belum dilakukan sehingga
pencapaian 100 % Kampung Minas Timur Bebas Buang Air Besar Sembarangan (
BABS ). Dapat tercapai.
Adapun Nama – nama Natural Leader tersebut adalah : :
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. .................................................
5. .................................................
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator

………………………. ……………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas Timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 BERITA ACARA
KESEPAKATAN WARGA UNTUK STOP BABS
“ BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN “

Sehubungan Telah dilaksanakannya pemicuan STBM dan telah Terbentuknya Natural

Leader/Relawan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Kampung Minas Timur Kec
Minas Pada hari ini Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu
Tujuh Belas bertempat di Kampung Minas Timur Kecamatan Minas Kabupaten Siak
Kami warga Masyarakat yang Masih BABS “ Buang Air Besar
Sembarangan “ telah melakukan kesepakatan untuk STOP BABS “
Buang Air Besar Sembarangan “.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Perwakilan Masyarakat

………………………. ……………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 KONTRAK SOSIAL
PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
KAMPUNG MINAS TIMUR KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

BERKOMITMEN TANDA
NO NAMA ALAMAT
MULAI SELESAI TANGAN

Kampung Minas Timur 2017

Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas Timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
KAMPUNG MINAS TIMUR KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1

10

11

12

13

14

15

Kampung Minas Timur, 2017

Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
KAMPUNG MINAS TIMUR KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Kampung Minas Timur 2017

Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas Timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
KAMPUNG MINAS TIMUR KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Kampung Minas Timur 2017

Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas Timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 PHOTO KEGIATAN
PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
KAMPUNG MANDI ANGIN KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
 BERITA ACARA
MONITORING dan EVALUASI
PELAKSANAAN PEMICUAN
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
KAMPUNG MANDI ANGIN KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

Pada hari ini Kamis tanggal Pada hari ini tanggal Bulan Tahun
Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Kampung Minas Timur, Kecamatan Minas
Kabupaten Siak telah dilaksanakan Monitoring dan Evaluasi Pasca Pemicuan STBM
“ Sanitasi Total Berbasis Masyarakat dengan :

A. Komposisi Tim Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan Pemicuan STBM

Yaitu :
1. ………………………… Sanitarian Puskesmas……………
2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Sanitarian UPTD Puskesmas

………………………. ……………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Mandi
Angin

dr. Hj. Hidayati Jasri Martinus

NIP: 19740328 200604 2 007 NIP.197003242008011008
 DAFTAR HADIR
MONITORING dan EVALUASI PEMICUAN STBM
KAMPUNG.MANDI ANGIN KECAMATAN MINAS
KABUPATEN SIAK

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Kampung Minas Timur 2017

Kepala UPTD Puskesmas Minas Penghulu Kampung Minas Timur

dr. Hj. Hidayati Jasri Anas

NIP: 19740328 200604 2 007
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN KAMPANYE CTPS “ CUCI TANGAN PAKAI SABUN “

DESA .......................................... KECAMATAN ............................................

KABUPATEN ………………………

Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua Ribu
tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten ……………………………
telah dilaksanakan kegiatan Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi
Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh
masyarakat , serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Terlampir.
:
A. Komposisi Tim Monitoring Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “
Yaitu :
1. ………………………… Sanitarian Puskesmas……………
2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..

B. Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “ Dilakukan dengan Alur Sebagai
Berikut :
1. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
 5. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................

D. Hasil Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “ Diketahui beberapa hal
Sebagai Berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Hadir : Jiwa
2. Jumlah KK Yang Tidak CTPS : KK
3. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana CTPS : KK
4. Jumlah KK Yang Mempunyai
Komitmen Untuk Melaksanakan Kebiasaan CTPS : Orang

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Sanitarian Puskesmas…………

………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 DAFTAR HADIR
KAMPANYE CTPS ” CUCI TANGAN PAKAI SABUN ”
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ………………………

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Desa ………………..,……………………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
PHOTO KEGIATAN MONITORING / IMPLEMENTASI
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ………………………

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN SURVEILENS KUALITAS AIR

DESA .......................................... KECAMATAN ............................................

KABUPATEN ………………………

Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua Ribu
tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten ……………………………
telah dilaksanakan kegiatan Surveilens Kualitas Air Berkaitan dengan Pelaksanaan
Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Masyarakat, dengan tata cara sebagai
berikut :

A. Komposisi Tim Surveilens Kualitas Air Yaitu :

1. ………………………… Sanitarian Puskesmas……………
2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..

B. Catatan Pengambilan Sample :

1. Nama Desa …………………….……………
2. Nama Dusun ………………………………….
3. Jenis Sumber Air Baku …………………………………
4. Cuaca Saat Pengambilan ………………………………….
5. Waktu …………………………………..
6. Hari / Tanggal …………………………………..

C. Selanjutnya Hasil Sample Diserahkan Ke :

1. Laboratorium Kesehatan …………………….……………
2. Alamat Laboratorium ………………………………….
3. Parameter Yang Diperiksa …………………………………
4. Hari / Tanggal Penyerahan sample …………………………………..
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Sanitarian Puskesmas…………

………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 DAFTAR HADIR
PENGAMBILAN SAMPLE KUALITAS AIR
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ………………………

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Desa ………………..,……………………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 PHOTO KEGIATAN
PENGAMBILAN SAMPLE KUALITAS AIR
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ………………………

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO