BERITA ACARA

VERIFIKASI ODF PROGRAM STBM KABUPATEN SITUBONDO

NO. 005/ / 431.202.7.1.15/2017

Pada hari ini senin Tanggal Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah
dilaksanakan penilaian hasil sampling verifikasi ODF Desa yang dilaksanakan mulai tanggal 01
s/d 03 November 2017, dengan kesimpulan bahwa desa yang dikunjungi layak dinyatakan
sebagai desa ODF.

Landasan dilakukannya verifikasi ODF adalah berdasarkan laporan kemajuan akses

sanitasi (Form LB-1) dan sistem monitoring STBM berbasis website dan SMS gateway Kabupaten
Situbondo bahwa Desa Baderan sudah mencapai status Open Defecation Free (ODF) atau
seluruh masyarakat sudah buang air besar di jamban atau tidak ada lagi yang buang air besar
sembarangan, sesuai informasi bahwa Desa Baderan sudah dilakukan verifikasi ODF oleh tim
Puskesmas, sehingga dinyatakan sebagai Desa ODF. Berkenaan dengan hal tersebut dan
merujuk pada pedoman verifikasi ODF program STBM (buku saku Verifikasi STBM tahun 2013
yang dikeluarkan oleh Direktorat Penyehatan Lingkungan Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan)
bahwa sudah dilakukan Verifikasi ODF oleh tim STBM Kecamatan yang dibantu pihak lain (sektor
non kesehatan) dan pengamat dari Desa sekitar sebagai review hasil verifikasi yang dilakukan
oleh Kecamatan.

Demikian Berita Acara Verifikasi ODF dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya,
dan apabila dikemudian hari ditemukan ada masyarakat yang kembali berperilaku BABS, maka
Kecamatan Sumbermalang harus menindak lanjuti masalah tersebut sesegera mungkin.
 TIM VERIFIKASI KECAMATAN SUMBERMALANG

Nama Posisi Institusi Tanda-tangan

1. Ketua Puskesmas .............................
2. Anggota Puskesmas ..............................
3. Anggota Puskesmas ..............................
4. Anggota Puskesmas ..............................
5. Anggota Puskesmas..…. ..............................
6. Anggota Puskesmas..…. ..............................
7. Anggota Puskesmas..…. ..............................
8. Anggota Puskesmas..…. ..............................
9. Anggota Puskesmas..…. ..............................
10. Anggota Puskesmas..…. ..............................
11. Anggota Puskesmas..…. ..............................
12. Anggota Puskesmas..…. ..............................
13. Anggota Puskesmas..…. ..............................
14. Anggota Puskesmas..…. ..............................
15. Anggota Puskesmas..…. ..............................
16. Anggota Puskesmas ...............................
17. Anggota Puskesmas ..............................
18. Anggota Puskesmas ..............................
19. Anggota Puskesmas ..............................
20. Anggota Puskesmas..…. ..............................
21. Anggota Faskab STBM ..............................
22. Anggota Kades tetangga1 ..............................
23. Anggota Kades tetangga2 ..............................
24. Anggota Kades tetangga3 ..............................
25. Anggota Kades tetangga4 ..............................