PELACAKAN DAN KONFIRMASI MASALAH GIZI DAN MONEV

KEGIATAN GIZI TERPADU KAB/KOTA TAHUN 2019

Kab/Kota …………………………

Data Dasar
1. Jumlah Kecamatan : ……… . Kec.
2. Jumlah Puskesmas : ………../………
Non Rawat Inap :
Rawat Inap :
3. Jumlah RS : …… pemerintah/….. swasta
4. Jumlah Posyandu : ………pos
- Jumlah posyandu aktif : ..……. pos
5. Jumlah seluruh TPG di kab./kota
a. Dinkes Kab./Kota : ……….. orang (……gizi/……non gizi)
b. PKM : ……….. orang (……gizi/……non gizi)
c. RS : ……….. orang (……gizi/……non gizi)

6. Jumlah TFC di kab./kota

a. Puskesmas/Dinkes Kab./Kota : ……….. buah
b. Rumah Sakit : ……….. buah

7. Jumlah TPG yang sudah mendapatkan Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan di

Kab./Kota
a. Dinkes Kab./Kota : ……….. orang (……gizi/……non gizi)
b. PKM : ……….. orang (……gizi/……non gizi)

8. Jumlah TPG yang sudah mendapatkan Pelatihan Tata Laksana Gizi Buruk di
Kab./Kota
a. Dinkes Kab./Kota : ……….. orang (……gizi/……non gizi)
b. PKM : ……….. orang (……gizi/……non gizi)

9. Jumlah TPG yang sudah mendapatkan Pelatihan Pemberian Makanan Bayi Anak di
Kab./Kota Non MCAI
a. Dinkes Kab./Kota : ……….. orang (……gizi/……non gizi)
b. PKM : ……….. orang (……gizi/……non gizi)

10. Jumlah TPG yang sudah mendapatkan Pelatihan Pemberian Makanan Bayi Anak
melalui MCAI di Kab./Kota
a. Dinkes Kab/Kota : ……….. orang (……gizi/……non gizi)
b. PKM : ……….. orang (……gizi/……non gizi)

9. Jumlah Data berdasarkan E-PPGBM status gizi

a. - BB/U (gizi kurang) :
b. - BB/TB (gizi buruk) :
c. - TB/U (Stunting) :
10. Kegiatan Program Gizi yang bersumber dana dari DAK Non Fizik / BOK Tahun
2019
-
-
-

11. Kegiatan Program Gizi yang bersumber dana APBD II :

-
-

12. Permasalahan yang ada :

............................., ...................... 2019

Mengetahui,
Pengelola Program .....................................

( ...................................) (....................................)
NIP ............................. NIP. ............................
 PELACAKAN DAN KONFIRMASI MASALAH GIZI DAN MONEV
KEGIATAN GIZI TERPADU KAB/KOTA TAHUN 2019

1. Kabupaten/Kota : ...................................................................................................
2. Puskesmas : ...................................................................................................
3. Jumlah tenaga gizi di Puskesmas
4. Nama Petugas : ...................................................................................................
5. Pendidikan : .............................................Tambahan : .......................................
6. Lama tugas : ...................................................................................................
7. Tugas tambahan : ...................................................................................................

8. Buku Pedoman atau Juknis/Juklak tentang Program Gizi Masyarakat di Puskesmas

a. Ya b. Tidak
9. Judul buku tersedia :
1) ………………………………………………
2) ………………………………………………
3) ………………………………………………
10. Pelatihan atau Pertemuan Peningkatan Kapasitas yang diikuti
1) ………………………………………………….
2) ………………………………………………….
3) ………………………………………………….
11. Pelayanan gizi di Puskesmas :
1) ………………………………………………..
2) …………………………………………………
3) …………………………………………………

12. Melaksanakan Kegiatan Surveilans Gizi secara rutin

a. Ya b. Tidak
13. Kegiatan terkait dengan Surveilans Gizi di Puskesmas yang dilakukan
1) …………………………………………………………….
2) …………………………………………………………….
3) …………………………………………………………….
14. Mendapat Orientasi Surveilans Gizi melalui e-ppgbm
a. Ya b. Tidak
15. Data penimbangan di Posyandu telah di entry melalui aplikasi e-ppgbm
a. Ya b. Tidak
16. Target sasaran
1) Balita : .............................Data eppgbm: ................................
2) Ibu Hamil : ............................. Data eppgbm: ........................................
3) Remaja putri : ........................... Data eppgbm : ........................................
4) Balita kurang gizi : .......................................................................................
5) Ibu hamil KEK : ............................................................................................
17. Kendala yang dihadapi dalam surveilans gizi melalui aplikasi e-ppgbm
1) …………………………………………………………….
2) …………………………………………………………….
3) …………………………………………………………….
18. Hasil dalam aplikasi e-ppgbm telah dilaporkan ke Pimpinan Puskesmas
a. Ya b. Tidak
19. Hasil surveilans gizi melalui E-PPGBM
1) BB/U (gizi kurang) : ...................................................................................
2) BB/TB (gizi buruk) : ...................................................................................
3) TB/U (Stunting) : ...................................................................................
20. Tindak Lanjut yang telah tenaga gizi / Puskesmas dilakukan
1) …………………………………………………………….
2) …………………………………………………………….
3) …………………………………………………………….

21. Kasus masalah gizi (hasil pelacakan)tambahkan gambar bila memungkinkan

1) Nama :……………………………Ibu : ……………………………….
2) Umur : …………………………………………………………….
3) Status Gizi : ………………………BB : …………TB/PB: …………………
4) Intervensi : ……………………………………………………….

22. Alat dan bahan intervensi gizi

1) Antropometri kit…………………………………………………………….
2) Media KIE…………………………………………………………….
3) PMT …………………………………………………………….

23. Jumlah Makanan Tambahan dan obat gizi yang tersedia

1) Biskuit Ibu Hamil : .........................................exp :............................................
2) Biskuit Balita : .........................................exp :.............................................
3) Vitamin A : ........................................exp :.............................................
4) Tablet Tambah darah: ………………………. Exp : ………………………………
5) TTD rematri : ..:… ………………………. Exp : ………………………………
24. Pencatatan dan pelaporan : 1) sesuai 2) tidak
25. Prosedur penerimaan : 1) sesuai 2) tidak
26. Sarana dan prasarana penyimpanan : 1) sesuai 2) tidak
27. Prosedur penyimpanan : 1) sesuai 2) tidak
28. Prosedur distribusi : 1) sesuai 2) tidak
29. Masalah dan hambatan dalam pengelolaan makanan tambahan dan obat gizi
1) …………………………………………………………….
2) …………………………………………………………….
3) …………………………………………………………….
30. Upaya yang dilakukan dalam mengatasinya
1) …………………………………………………………….
2) …………………………………………………………….
3) …………………………………………………………….

31. Kesimpulan dan saran :

1) …………………………………………………………….
2) …………………………………………………………….
3) …………………………………………………………….

............................., ....................... 2019

Mengetahui,
Pengelola Program .....................................

( ...................................) (....................................)
NIP ............................. NIP. ............................