Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST PEMANTAUAN VITAMIN A PADA BAYI / BALITA

TAHUN 2020

Desa :

Nama Bidan :

Tanggal :

1. Jumlah penduduk : ....................


2. Jumlah balita yang ada : Laki-laki : ………… Perempuan : …………...
3. Jumlah balita yang dapat Vit A : Laki-laki :………… Perempuan : ……………
4. Cara pemberiannya sudah benar?
Jika tidak, alasan………………………………………………………………………..
5. Kegiatan ini berlangsung di : ………………………………………………………….
6. Yang melakukan pemberian Vitamin A : …………………………………………….
7. Kendala dalam kegiatan ini :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
8. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
9. Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Petugas Gizi

(...........................)

Anda mungkin juga menyukai