Laporan Harian Tri I 2020

Lampiran I
Kep.Bersama Menkes da
Nomor : 251/Menkes-Kes
Nomor : 168 Tahun 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan
No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil
1 2 3 4
JUMLAH
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Batu,………………..
Pegawai yang bersangkutan
…………………………………
NIP.
Bersama Menkes dan Kepala BKN
or : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
or : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001
GI KESEHATAN
Jumlah Jumlah Ket.

Volume Angka Angka Bk.Fisik
Kegiatan Kredit Kredit
5 6 7=5x6 8
0
………………..
wai yang bersangkutan
…………………………
Lampiran I
Kep.Bersama Menkes d
Nomor : 251/Menkes-Ke
Nomor : 168 Tahun 200
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG EPIDEMIOLOGI KESEHA
N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang administrator kesehatan sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan
No. Penunjang Administrator Kesehatan Tanggal Hasil
1 2 3 4
JUMLAH
Batu, …………..
0
…………………………………
NIP.
Lampiran I
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001
N
EMIOLOGI KESEHATAN
Jum Jumlah Ket.

5 6 7=5x6 8
0.00
Batu, …………..
…………………………………
Lampiran I
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : - s/d-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a Ngati Rahayu Skm.
2 Nomor Induk Pegawai 1070 06 28 1993 03 2 005
3 Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / tanggal lahir 28-Jun-70
5 Jenis kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT )
8 Jabatan PETUGAS GIZI PUSKESMAS
9 Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10.UniUnit kerja
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah
atau gelar
1 Doktor 0 0
2 Pasca Sarjana 0 0
3 Sarjana/Diploma IV 75 75
0 0
B Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan gizi, 0 0
makanan dan dietetik mendapat Surat Tanda 0 0
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0 0
1 Lamanya lebih 960 jam 0 0
2 Lamanya antara 641-960 jam 0 0
0 0
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK 0 0
A Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, 0 0
makanan dan 0 0
1 Menyusun rencana lima tahunan: 0 0
a Menganalisis data secara: 0 0
1 Deskriptif 0.027 0.027
2 Analitik 0 0
b Menyusun rancangan 0.152 0.152
c Menyajikan rancangan 0.156 0.156
d Menyempurnakan rancangan 0 0
2 Menyusun rencana tahunan: 0 0
1 Deskriptif 0 0
2 Analitik 0 0
b Menyusun rancangan 0 0
c Menyajikan rancangan 0 0
3 Menyusun rencana triwulan: 0 0
2 Analitik 0 0
d Menyempurnakan rancangan 0.101 0.101
4 Menyusun rencana bulanan: 0 0
1 Deskriptif 0 0
2 Analitik 0.02 0.02
d Menyempurnakan rancangan 0.034 0.034
5 Menyusun juklak/juknis ; 0 0
a Menganalisis data 0 0
b Menyusun rancangan 0 0
c Menyajikan rancangan 0 0
6 Menyusun pedoman: 0 0
2 Analitik 0 0
b Menyusun rancangan secara: 0 0
1 penyakit tanpa komplikasi 0.705 0.705
2 penyakit dengan komplikasi 0.848 0.848
c Menyajikan rancangan pedoman: 0 0
1 penyakit tanpa komplikasi 0.81 0.81
2 penyakit dengan komplikasi 0.384 0.384
d Menyempurnakan rancangan pedoman: 0 0
1 penyakit tanpa komplikasi 0 0
2 penyakit dengan komplikasi 0 0
7 Menyusun pedoman gizi,makanan, dietetik: 0 0
1 standar umum 0 0
2 standar khusus 0 0
b Menyusun rancangan secara: 0 0
1 standar umum 0 0
2 standar khusus 0 0
c Menyajikan rancangan pedoman: 0 0
d Menyempurnakan rancangan pedoman: 0 0
8 Menyusun kebutuhan: 0 0
a Menganalisis data 0 0
b Menyusun rancangan kebutuhan 0 0
c Menyajikan rancangan kebutuhan 0 0
d Menyempurnakan rancangan kebutuhan 0 0
9 Studi kelayakan rancangan juklak/juknis/pedoman 0 0
standar/kebutuhan: 0 0
a Menganalisis 0 0
b Menyusun laporan studi kelayakan 0 0
c Menyajikan laporan studi kelayakan 0 0
d Menyusun TOR 0 0
e Menyajikan TOR 0 0
f Menetapkan pelaksanaan studi kelayakan 0 0
g melaksanakan studi kelayakan 0 0
h Menyusun laporan pelaksanaan studi 0 0
I Menetapkan kelayakan rancangan 0 0
0 0
B Melaksanakan pengamatan masalah gizi, 0 0
makanan dan dietetik 0 0
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan 0 0
gizi, makanan dan dietetik 0 0
a Menyusun proposal 0 0
b Menyajikanproposal 0 0
c Menyusun rancangan instrumen 0 0
d Melakukan uji coba 0 0
e Melakukan perbaikan 0 0
f Menetapkan instrumen 0 0
2 Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi, 0 0
makanan dan dietetik : 0 0
a. Menganalisis datasecara : 0 0
1 Deskriptif 0 0
2 Analitik 0.051 0.051
b Menyusun hasil pengamatan 0.118 0.118
c Menyajikan hasil pengamatan 0.158 0.158
d Menyempurnakan hasil pengamatan 0.226 0.226
0 0
C Menyiapkan penanggulangan 0 0
masalah gizi, makanan dan dietetik 0 0
1 Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan & 0.09 0.09
dietetik sesuai kelompok sasaran 0 0
2 Menyusun bentuk penanggulangan gizi 0.17 0.17
berdasarkan masalah gizi, makanan & dietetik 0 0
pada kelompok sasaran tertentu 0 0
3 Menetapkan prioritas penanggulangan masalah 0.245 0.245
gizi, makanan & dietetik pada kelompok sasaran 0 0
4 Membuat rancangan penanggulangan masalah 0.294 0.294
gizi, makanan & dietetik pada kelompok sasaran 0 0
5 Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, 0.216 0.216
6 Mengumpulkan data tentang sumberdaya 0.084 0.084
kelompok sasaran tertentu 0 0
7 Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber 0.624 0.624
yang ada 0 0
8 Melakukan pendekatan lintas program dan lintas 0.336 0.336
sektor yang memiliki sumberdaya 0 0
9 Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan 0.336 0.336
gizi melalui pertemuan 0 0
10 Mengumpulkan data gizi , makanan dan dietetik 0.065 0.065
serta penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi 0 0
kegiatan gizi , pemantauan dan penilaian keadaan gizi, 0 0
pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan & dietetik 0 0
pada kegiatan kelompok sasaran tertentu, 0 0
pencatatan dan pelaporan 0 0
0 0
D Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0 0
1 Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi 0.2 0.2
pelayanan di bidang gizi, makanan & dietetik 0 0
0 0
2 Melakukan pelatihan bagi instansi unit kerja 0 0
terkait lintas program, lintas sektor 0 0
3 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, 0 0
peralatan, sarana pelayanan gizi 0 0
4 Mengukur palpasi di unit atau wilayah kerja 0 0
setiap 10 orang 0 0
5 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan Vit.A 0 0
di unit atau wilayah kerja tahunan 0 0
0 0
6 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) 0 0
di unit atau wilayah kerja tahunan 0 0
7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur 8.48 8.48
terhadap standar setiap 10 orang 0 0
0 0
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai 0.3744 0.3744
standar setiap 10 orang 0 0
0 0
9 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang 1.0384 1.0384
0 0
10 Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi 0 0
sesuai juknis, setiap 20 RT 0 0
0 0
11 Melakukan penilaian palpasi sesuai standar 0 0
setiap 10 orang 0 0
0 0
12 Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar 0 0
0 0
13 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data 0 0
prevalensi anemi gizi 0 0
14 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang, 0 0
(lab, klinis, dll) 0 0
0 0
15 Melakukan konsultasi diet khusus : 0 0
a Dengan 1 komplikasi 0 0
b Dengan 2 komplikasi 0 0
c Dengan 3 komplikasi 0 0
0 0
16 Melakukan konsultasi diet KEP Berat 0 0
a Tanpa komplikasi 0 0
b Dengan 1 komplikasi 0 0
c Dengan 2 komplikasi 0 0
0 0
17 MelTriwulan (anak sekolah/SLTP) 0 0
0 0
18 Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS 0 0
0 0
19 Melakukan pengawasan pada pengumpulan data 0 0
pola konsumsi makanan 0 0
20 Melakukan pemeriksaan pada : 0 0
a Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0
b Penyediaan makanan biasa 0 0
c Penyediaan makanan khusus 0 0
d Penyediaan makanan cair 0 0
e Penyediaan diet standar khusus 0 0
21 Melakukan pengawasan : 0 0
a Konsultasi gizi khusus 0 0
b Konsultasi diet standar khusus 0 0
c Konsultasi gizi/ diet kelompok 0 0
20 Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 0 0
20 RT di unit/wilayah kerja tahunan 0 0
21 Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi 0 0
dan rata-rata contoh hidangan) 0 0
22 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien 0 0
23 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan 0 0
klien 0 0
24 Mencatat dan melaporkan atas: 0 0
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur 0.605 0.605
b Hasil pengukuran LILA 0.067 0.067
c Hasil pengukuran IMT 0.06 0.06
d Hasil pengukuran palpasi 0 0
e Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan 0 0
f Hasil pengumpulan data anemia gizi besi 0 0
g Hasil anamnese diet 0 0
25 Menyediakan makanan tambahan: 0 0
a Balita atau penyuluhan gizi 0 0
b Anak sekolah atau pemulihan gizi 0 0
26 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan 0 0
ibu menyusui/buteki 0 0
27 Menyediakan makanan biasa 0 0
28 Menyediakan diet khusus 0 0
29 Menyediakan makanan cair khusus 0 0
30 Menyediakan diet standar khusus 0 0
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa 0 0
32 Menyediakan kapsul iodium 0 0
33 Menyediakan preparat besi 0 0
34 Menyediakan obat gizi 0 0
35 Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, 5.283 5.283
KEP dan KVA 0 0
36 Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete 0.374 0.374
ki, remaja dan usila 0 0
37 Melakukan konsulstasi diet sederhana sesuai standar 0.018 0.018
38 Melakukan pengawasan pada : 0 0
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur 2.4 2.4
b Hasil pengukuran LILA 1.5 1.5
c Hasil pengukuran IMT 0.2 0.2
d Anamnese diet 0 0
e Recall 24 jam yang lalu 0 0
39 Melakukan pengawasan pada : 0 0
a Konsultasi gizi umum 0 0
b Konsultasi diet sederhana 0.22 0.22
40 Melakukan pencatatan harian: 0 0
a Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0
c Penyediaan diet sederhana 0 0
d Penyediaan diet khusus 0 0
e Penyediaan makanan cair 0 0
f Penyediaan diet standar khusus 0 0
41 Melakukan pencatatan triwulan 0 0
a Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0.1 0.1
c Penyediaan diet sederhana 0 0
d Penyediaan diet khusus 0 0
e Penyediaan makanan cair 0 0
f Penyediaan diet standar khusus 0 0
42 Merancanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi 0 0
diet: 0 0
a Sesuai standar 0 0
b Dengan 1 kompilasi 0 0
43 Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi 0 0
dan dietetik 0 0
44 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat 0 0
0 0
E Memantau pelaksanaan pelayanan 0 0
1 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur di 0 0
tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi: 0 0
a Bulanan (Posyandu) 1.56 1.56
b Triwulan (SLTP, SLTA) 0 0
c 4 bulanan (SD/MI) 0 0
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, 2.175 2.175
Sasaran perawatan gizi, standar 0 0
3 Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil 0 0
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT 0 0
4 Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB,BB, 0 0
Umur 0 0
5 Memantau secara triwulan: 0 0
a Distribusi pelayanan gizi (kapsul iodium/pil besi/ 1 1
kapsul vit.A, obat gizi) 0 0
b Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah 0.165 0.165
penyuluhan sarana) 0 0
c Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik 0 0
d Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makan 0 0
an, dietetik 0 0
6 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau 0 0
di Institusi lain secara: 0 0
a Harian 0 0
b Mingguan/10 hari 0 0
c Bulanan 0 0
7 Memantau penggunaan bahan makanan secara: 0 0
a Harian 0 0
b Mingguan/10 hari 0 0
c Bulanan 0 0
8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT 0 0
9 Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana 0 0
(sasaran, macam dan jumlah diet) 0 0
10 Memantau penyuluhan gizi umum 0.69 0.69
(sasaran, macam dan jumlah diet) 0 0
0 0
F Melakukan evaluasi di bidang 0 0
pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0 0
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi 0.14 0.14
(pengukuran TB, BB, Umur) di akhir kegiatan 0 0
secara deskriptif 0 0
2 mengevaluasi hasil kegiatan PMT Balita 0 0
0 0
0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A Membuat karya tulis/ilmiah di bidang 0 0
gizi, makanan dan dietetik/kesehatan terkait 0 0
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan 0 0
evaluasi di bidang gizi makanan dan 0 0
dietetik/kesehatan yang dipublikasikan: 0 0
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0
secara nasional 0 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
2 Karya tulis berupa tinjauan atau usulan ilmiah 0 0
hasil gagasan sendiri di bidang gizi, makanan 0 0
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan: 0 0
secara nasional 0 0
3 Karya tulis berupa tinjauan atau usulan ilmiah 0 0
hasil gagasan sendiri di bidang gizi, makanan 0 0
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan: 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
4 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan 0 0
gagasan dan usulan ilmiah dalam pertemuan 0 0
ilmiah di bidang gizi, makanan dan 0 0
dietetik/kesehatan 0 0
0 0
B Menerjemahkan/menyadur buku dan 0 0
bahan lainnya di bidang gizi, 0 0
1 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, 0 0
makanan dan dietetik yang dipublikasikan: 0 0
secara nasional 0 0
2 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makan 0 0
an dan dietetik yang tidak dipublikasikan: 0 0
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0 0
penerbitan 0 0
0 0
C Memberikan bimbingan teknis di 0 0
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 0
1 Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis 0 0
dibidang gizi, makanan dan dietetik serta 0 0
pengelolaan makanan kepada: 0 0
a tenaga medis sebagai klien 0 0
b Tenaga perawat sebagai klien 0 0
2 Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, 0 0
makanan dan dietetik serta manajeman 0 0
pengelolaan makanan: 0 0
a tenaga medis sebagai klien 0 0
b Tenaga perawat sebagai klien 0 0
c tenaga kesehatan sebagai klien 0 0
d Masyarakat/institusi sebagai klien 0 0
0 0
D Mengembangkan teknologi tepat 0 0
guna di bidang gizi, makanan dan 0 0
dietetik/kesehatan terkait 0 0
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di 0 0
bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan 0 0
0 0
0 0
E Merumuskan sistem pelayanan di 0 0
bidang gizi makanan dan dietetik 0 0
1 Memutuskan sistem di bidang gizi, makanan 0 0
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan 0 0
0 0
F Merumuskan sistem pelayanan di 0 0
bidang gizi makanan dan dietetik 0 0
1 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, 0 0
makanan dan dietetik yang bersifat pembaharuan 0 0
2 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, 0 0
makanan dan dietetik yang bersifat pemyempurnaan 0 0
0 0
G Membuat buku standar di bidang 0 0
1 Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi, 0 0
Jumlah Unsur Utama 0 110.1538 110.1538
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI 0 0

Mengajar/melatih yang berkaitan di 0 0
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 0
serta kesehatan terkait 0 0
1 Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 0 0
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait 0 0
B Mengikuti seminar/lokakarya/
delegasi ilmiah di bidang gizi
makanan dan dietetik/kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium:
a Sebagai pemrasaran 0 0
b Sebagai moderator 0 0
c Sebagai pembahas 0 0
d Sebagai narasumber 0 0
e Sebagai peserta 1 1
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

a Sebagai ketua 0 0
b Sebagai anggota 0 0
C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang gizi, makanan dan dietetik

1 Tingkat nasional/internasional, sebagai:
a Pengurus aktif 0 0
b Anggota aktif 0.75 0.75
2 Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota sebagai:

a Pengurus aktif 0 0
b Anggota aktif 0.35 0.35
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionis 0 0
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas:
1 Sarjana/Diploma IV 0 0
2 Sarjana Muda/Diploma III 0 0
F.Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa

Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya tingkat:
a Nasional/Internasional 0 0
b Provinsi 0 0
c Kabupaten/kotamadya 0 0
Jumlah Unsur Penunjang 0 2.1 2.1
Jumlah Unsur Utama 0 110.1538 110.1538
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 0 112.2538 112.2538
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS
2. SK PNS Pejabat Pengusul :
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT Ttd.
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir …………………………………
8. Foto copy Karpeg NIP.
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI :

……………………., ………………..
Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI :
……………………., ………..
Pejabat Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI
BULAN : JUNI 2020………………………………………..
N a m a : Ngati Rahayu,SKM Unit Organisasi : Puskes

NIP : 1970 06 28 1993 03 2 005 Kabupaten / Kota : Musi Ra
Pangkat/G : Penata / III. C Propinsi : Sumatr
Jabatan : Pengelola Program Gizi
SATUAN BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
atau gelar
1 Doktor Ijazah
2 Pasca Sarjana Ijazah
3 Sarjana/Diploma IV Ijazah
B Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan gizi,

makanan dan dietetik mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih 960 jam Sertifikat
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan
1 Menyusun rencana lima tahunan:
a Menganalisis data secara:
1 Deskriptif Laporan
2 Analitik Laporan
b Menyusun rancangan Rancangan
c Menyajikan rancangan Rancangan
d Menyempurnakan rancangan Rancangan
2 Menyusun rencana tahunan:
2 Analitik Laporan
3 Menyusun rencana triwulan:
2 Analitik Laporan
4 Menyusun rencana bulanan:
2 Analitik Laporan
5 Menyusun juklak/juknis ;
a Menganalisis data Laporan
6 Menyusun pedoman:
2 Analitik Laporan
b Menyusun rancangan secara:
1 penyakit tanpa komplikasi Rancangan
2 penyakit dengan komplikasi Rancangan
c Menyajikan rancangan pedoman:
d Menyempurnakan rancangan pedoman:
7 Menyusun pedoman gizi,makanan, dietetik:
1 standar umum Laporan
2 standar khusus Laporan
1 standar umum Rancangan
2 standar khusus Rancangan
8 Menyusun kebutuhan:
a Menganalisis data orang
b Menyusun rancangan kebutuhan Rancangan
c Menyajikan rancangan kebutuhan Rancangan
d Menyempurnakan rancangan kebutuhan Rancangan
9 Studi kelayakan rancangan juklak/juknis/pedoman
standar/kebutuhan:
a Menganalisis Laporan
b Menyusun laporan studi kelayakan Laporan
c Menyajikan laporan studi kelayakan Laporan
d Menyusun TOR TOR
e Menyajikan TOR TOR
f Menetapkan pelaksanaan studi kelayakan Rancangan
g melaksanakan studi kelayakan Laporan
h Menyusun laporan pelaksanaan studi Laporan
I Menetapkan kelayakan rancangan Rancangan
B Melaksanakan pengamatan masalah gizi,

makanan dan dietetik
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan
gizi, makanan dan dietetik
a Menyusun proposal Proposal
b Menyajikanproposal Proposal
c Menyusun rancangan instrumen Rancangan
d Melakukan uji coba Laporan
e Melakukan perbaikan Laporan
f Menetapkan instrumen Laporan
2 Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi,
makanan dan dietetik :
a. Menganalisis datasecara :
2 Analitik Laporan
b Menyusun hasil pengamatan Laporan
c Menyajikan hasil pengamatan Laporan
d Menyempurnakan hasil pengamatan Laporan
C Menyiapkan penanggulangan
masalah gizi, makanan dan dietetik
1 Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan & Laporan
dietetik sesuai kelompok sasaran
2 Menyusun bentuk penanggulangan gizi Laporan
berdasarkan masalah gizi, makanan & dietetik
pada kelompok sasaran tertentu
3 Menetapkan prioritas penanggulangan masalah Laporan
gizi, makanan & dietetik pada kelompok sasaran
4 Membuat rancangan penanggulangan masalah Rancangan 1
5 Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, Jadwal 1
6 Mengumpulkan data tentang sumberdaya Laporan 1
kelompok sasaran tertentu
7 Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber Laporan 1
yang ada
8 Melakukan pendekatan lintas program dan lintas Laporan 1
sektor yang memiliki sumberdaya
9 Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan Laporan 1
gizi melalui pertemuan
10 Mengumpulkan data gizi , makanan dan dietetik Laporan
serta penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi
kegiatan gizi , pemantauan dan penilaian keadaan gizi,
pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan & dietetik
pada kegiatan kelompok sasaran tertentu,
pencatatan dan pelaporan
D Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik

1 Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi Laporam
pelayanan di bidang gizi, makanan & dietetik
2 Melakukan pelatihan bagi instansi unit kerja Laporan

terkait lintas program, lintas sektor
3 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, Laporan
peralatan, sarana pelayanan gizi
4 Mengukur palpasi di unit atau wilayah kerja Laporan
setiap 10 orang
5 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan Vit.A Laporan
di unit atau wilayah kerja tahunan
6 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) Laporan

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 11.6 5.7 5.8 6.3 11.4 7.5 5.6 3.1 6.7 21.5 12 5.1 10.1 7.3 4.8 5.3 4.8 14.3
terhadap standar setiap 10 orang
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 1 0.3 0.7 0.2 1.1 0.7 0.3 0.9 0.3 0.3 0.3
standar setiap 10 orang
9 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang Laporan
10 Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi Laporan

sesuai juknis, setiap 20 RT
11 Melakukan penilaian palpasi sesuai standar Laporan

setiap 10 orang
12 Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar Laporan

13 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data Laporan
prevalensi anemi gizi
14 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang, Laporan
(lab, klinis, dll)
15 Melakukan konsultasi diet khusus :

a Dengan 1 komplikasi Orang
b Dengan 2 komplikasi Orang
c Dengan 3 komplikasi Orang
16 Melakukan konsultasi diet KEP Berat

a Tanpa komplikasi Laporan
b Dengan 1 komplikasi Laporan
c Dengan 2 komplikasi Laporan
17 MelTriwulan (anak sekolah/SLTP) Laporan
18 Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS Laporan
19 Melakukan pengawasan pada pengumpulan data Laporan

pola konsumsi makanan
20 Melakukan pemeriksaan pada :
a Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil Laporan
b Penyediaan makanan biasa Laporan
c Penyediaan makanan khusus Laporan
d Penyediaan makanan cair Laporan
e Penyediaan diet standar khusus Laporan
21 Melakukan pengawasan :
a Konsultasi gizi khusus kali
b Konsultasi diet standar khusus Laporan
c Konsultasi gizi/ diet kelompok Laporan
20 Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap Laporan
20 RT di unit/wilayah kerja tahunan
21 Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi orang
dan rata-rata contoh hidangan)
22 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien orang
23 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan orang
klien
24 Mencatat dan melaporkan atas:
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b Hasil pengukuran LILA Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c Hasil pengukuran IMT Laporan
d Hasil pengukuran palpasi Laporan
e Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan Laporan
f Hasil pengumpulan data anemia gizi besi Laporan
g Hasil anamnese diet Laporan
25 Menyediakan makanan tambahan:
a Balita atau penyuluhan gizi Laporan
b Anak sekolah atau pemulihan gizi Laporan
26 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan Laporan
ibu menyusui/buteki
27 Menyediakan makanan biasa Laporan
28 Menyediakan diet khusus Laporan
29 Menyediakan makanan cair khusus Laporan
30 Menyediakan diet standar khusus Laporan
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa Laporan
32 Menyediakan kapsul iodium Laporan
33 Menyediakan preparat besi Laporan
34 Menyediakan obat gizi Laporan
35 Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, Laporan 3 2 7 9 4 0 3 9 0 12 4 1 4 6 3 3
KEP dan KVA
36 Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete orang
ki, remaja dan usila
37 Melakukan konsulstasi diet sederhana sesuai standar Laporan
38 Melakukan pengawasan pada :
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b Hasil pengukuran LILA Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
d Anamnese diet Laporan
e Recall 24 jam yang lalu Laporan
a Konsultasi gizi umum kali
b Konsultasi diet sederhana kali
40 Melakukan pencatatan harian:
c Penyediaan diet sederhana Laporan
d Penyediaan diet khusus Laporan
e Penyediaan makanan cair Laporan
f Penyediaan diet standar khusus Laporan
41 Melakukan pencatatan triwulan
42 Merancanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi
diet:
a Sesuai standar orang
b Dengan 1 kompilasi orang
43 Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi Laporan
dan dietetik
44 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat orang
E Memantau pelaksanaan pelayanan

1 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur di
tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi:
a Bulanan (Posyandu) Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b Triwulan (SLTP, SLTA) Laporan
c 4 bulanan (SD/MI) Laporan
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sasaran perawatan gizi, standar
3 Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil Laporan
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
4 Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB,BB, Laporan
Umur
5 Memantau secara triwulan:
a Distribusi pelayanan gizi (kapsul iodium/pil besi/ Laporan
kapsul vit.A, obat gizi)
b Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah Laporan
penyuluhan sarana)
c Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik Laporan
d Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makan Laporan
an, dietetik
6 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
di Institusi lain secara:
a Harian Laporan
b Mingguan/10 hari Laporan
c Bulanan Laporan
7 Memantau penggunaan bahan makanan secara:
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan
8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT Laporan
9 Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana Laporan
(sasaran, macam dan jumlah diet)
10 Memantau penyuluhan gizi umum Laporan
F Melakukan evaluasi di bidang

pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi Laporan
(pengukuran TB, BB, Umur) di akhir kegiatan
secara deskriptif
2 mengevaluasi hasil kegiatan PMT Balita Laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI

A Membuat karya tulis/ilmiah di bidang
gizi, makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi di bidang gizi makanan dan
dietetik/kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah
2 Karya tulis berupa tinjauan atau usulan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan:
secara nasional
b Dalam bentuk makalah naskah
4 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan naskah
gagasan dan usulan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan lainnya di bidang gizi,
1 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikasikan:
secara nasional
2 Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makan
an dan dietetik yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku buku
b Dalam bentuk makalah makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam naskah
penerbitan
C Memberikan bimbingan teknis di

bidang gizi, makanan dan dietetik
1 Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
dibidang gizi, makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada:
a tenaga medis sebagai klien kali
b Tenaga perawat sebagai klien kali
2 Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi,
makanan dan dietetik serta manajeman
pengelolaan makanan:
c tenaga kesehatan sebagai klien kali
d Masyarakat/institusi sebagai klien kali
D Mengembangkan teknologi tepat

guna di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan terkait
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di kali
bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
E Merumuskan sistem pelayanan di

bidang gizi makanan dan dietetik
1 Memutuskan sistem di bidang gizi, makanan kali
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
F Merumuskan sistem pelayanan di

1 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, rumusan
makanan dan dietetik yang bersifat pembaharuan
makanan dan dietetik yang bersifat pemyempurnaan
G Membuat buku standar di bidang

1 Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi, Buku
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI

Mengajar/melatih yang berkaitan di
serta kesehatan terkait
1 Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 2 jam
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait pelajaran
a Sebagai pemrasaran kali
b Sebagai moderator kali
c Sebagai pembahas kali
d Sebagai narasumber kali
e Sebagai peserta kali
a Sebagai ketua kali
b Sebagai anggota kali

a Pengurus aktif tahun
b Anggota aktif tahun


Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionis tahun

1 Sarjana/Diploma IV ijazah/gelar
2 Sarjana Muda/Diploma III ijazah/gelar

a Nasional/Internasional Penghargaan
b Provinsi Penghargaan
c Kabupaten/kotamadya Penghargaan
MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
PELAKSANA TUGAS
MARSILLAM SIMANDJUNTAK
UNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI
………………………..
: Puskesmas Nawangsasi
: Musi Rawas
: Sumatra Selatan
BULAN NILAI
JUMLAH ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK KREDIT
0 150 0
0 100 0
0 75 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.027 0
0 0.075 0
0 0.152 0
0 0.156 0
0 0.194 0
0 0
0 0
0 0.025 0
0 0.050 0
0 0.060 0
0 0.119 0
0 0.094 0
0 0
0 0
0 0.02 0
0 0.04 0
0 0.043 0
0 0.095 0
0 0.101 0
0 0
0 0
0 0.007 0
0 0.020 0
0 0.020 0
0 0.022 0
0 0.017 0
0 0
0 0.025 0
0 0.056 0
0 0.084 0
0 0.049 0
0 0
0 0
0 0.012 0
0 0.020 0
0 0
0 0.047 0
0 0.106 0
0 0
0 0.054 0
0 0.048 0
0 0
0 0.027 0
0 0.123 0
0 0
0 0
0 0.019 0
0 0.050 0
0 0
0 0.028 0
0 0.056 0
0 0
0 0.034 0
0 0.148 0
0 0
0 0.046 0
0 0.122 0
0 0
0 0.004 0
0 0
0 0.013 0
0 0.038 0
0
0
0 0.017 0
0 0.023 0
0 0.024 0
0 0.043 0
0 0.069 0
0 0.019 0
0 0.069 0
0 0.027 0
0 0.141 0
0
0
0
0
0
0 0.023 0
0 0.041 0
0 0.074 0
0 0.052 0
0 0.043 0
0 0.099 0
0
0
0
0 0.021 0
0 0.051 0
0 0.059 0
0 0.079 0
0 0.113 0
0
0
0
1 1 0.018 0.018
0
1 1 0.034 0.034
0
0
1 1 0.049 0.049
0
1 0.049 0.049
0
1 0.036 0.036
0
1 0.014 0.014
0
1 0.104 0.104
0
1 0.048 0.048
0
1 0.048 0.048
0
1 1 0.013 0.013
0
0
0
0
0
0
0
1 1 0.200 0.2
0
0
0 0.400 0
0
0 0.012 0
0
0 0.012 0
0
0 0.014 0
0
0
0 0.027 0
0
8 7.2 11 175.1 0.008 1.4008
0
0
6.1 0.008 0.0488
0
0
0 0.008 0
0
0 0.002 0
0
0
0 0.010 0
0
0
0 0.023 0
0
0 0.005 0
0
0 0.004 0
0
0
0
0 0.005 0
0 0.010 0
0 0.003 0
0
0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.010 0
0
0 0.016 0
0
0 0.396 0
0
0 0.045 0
0
0
0 0.023 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.01
0 0
0 0.01 0
0 0.045 0
0 0.01 0
0 0.085 0
0 0
0 0.003 0
0 0
0 0.004 0
0 0.003 0
0 0
0 0
1 1 1 21 0.005 0.105
12 0.001 0.012
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0
0 0.013 0
0 0.032 0
0 0.032 0
0 0
0 0.013 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.016 0
0 0.016 0
0 0.009 0
0 0.005 0
8 9 9 96 0.009 0.864
0 0
0 0.017 0
0 0
0 0.009 0
0 0
1 1 1 20 0.02 0.4
11 0.02 0.22
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.002 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.006 0
0 0.01 0
0 0
0 0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.075 0
0 0
0 0.001 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 20 0.013 0.26
0 0.027 0
0 0.029 0
11 0.029 0.319
0 0
0 0.009 0
0 0
0 0.008 0
0 0
0 0
0 0.05 0
0 0
0 0.015 0
0 0
0 0.015 0
0 0.025 0
0 0
0 0
0 0
0 0.004 0
0 0.01 0
0 0.02 0
0 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.037 0
0 0.027 0
0 0.02 0
0 0
0 0.03 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0.035 0.035
0 0.044 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1.5 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 5 0
0 5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 2 0
0 0.04 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 1 0
0 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.35 0
0 0.5 0
0 5 0
0 3 0
0 3 0
0 2.5 0
0 2 0
BULAN : …MEI 2020……………………………………..
N a m a : Ngati Rahayu ,SKM Unit Organisasi : Puskes

Pangkat/G : Penata / III.c Propinsi : Sumatr
SATUAN BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
atau gelar
1 Doktor Ijazah


makanan dan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
6 Menyusun pedoman:
2 Analitik Laporan
standar/kebutuhan:
d Menyusun TOR TOR

2 Analitik Laporan
yang ada


setiap 10 orang

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 11.6 10.4 5.8 6 6.2 6.6 11.5 8.9 7.6 2.5 5.5 21.6 11.9 5 6.4 5.4 5.3 4.1
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 1.4 0.2 0.5 0.6 0.2 1.1 0.3 1.1 0.7


setiap 10 orang

(lab, klinis, dll)



klien
b Hasil pengukuran LILA Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ibu menyusui/buteki
35 Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, Laporan 2 8 2 8 2 2 9 5 2 7 0 10 4 4 10 8 4
KEP dan KVA
b Konsultasi diet sederhana kali 2 1 2
diet:
dan dietetik

2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Umur
penyuluhan sarana)
an, dietetik
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan

secara deskriptif

secara nasional
secara nasional
dietetik/kesehatan

secara nasional
penerbitan






e Sebagai peserta kali 1





MENTERI NEGARA
PELAKSANA TUGAS
………………………..
: Puskesmas Naeangsasi
: Musi Rawas
: Sumatra Selatan
BULAN NILAI
JUMLAH ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK KREDIT
0 150 0
0 100 0
0 75 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.027 0
0 0.075 0
0 0.152 0
0 0.156 0
0 0.194 0
0 0
0 0
0 0.025 0
0 0.050 0
0 0.060 0
0 0.119 0
0 0.094 0
0 0
0 0
0 0.02 0
0 0.04 0
0 0.043 0
0 0.095 0
0 0.101 0
0 0
0 0
0 0.007 0
0 0.020 0
0 0.020 0
0 0.022 0
0 0.017 0
0 0
0 0.025 0
0 0.056 0
0 0.084 0
0 0.049 0
0 0
0 0
0 0.012 0
0 0.020 0
0 0
0 0.047 0
0 0.106 0
0 0
0 0.054 0
0 0.048 0
0 0
0 0.027 0
0 0.123 0
0 0
0 0
0 0.019 0
0 0.050 0
0 0
0 0.028 0
0 0.056 0
0 0
0 0.034 0
0 0.148 0
0 0
0 0.046 0
0 0.122 0
0 0
0 0.004 0
0 0
0 0.013 0
0 0.038 0
0
0
0 0.017 0
0 0.023 0
0 0.024 0
0 0.043 0
0 0.069 0
0 0.019 0
0 0.069 0
0 0.027 0
0 0.141 0
0
0
0
0
0
0 0.023 0
0 0.041 0
0 0.074 0
0 0.052 0
0 0.043 0
0 0.099 0
0
0
0
0 0.021 0
0 0.051 0
0 0.059 0
0 0.079 0
0 0.113 0
0
0
0
0 0.018 0
0
0 0.034 0
0
0
0 0.049 0
0
1 0.049 0.049
0
1 0.036 0.036
0
1 0.014 0.014
0
1 0.104 0.104
0
1 0.048 0.048
0
1 0.048 0.048
0
0 0.013 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0.200 0
0
0
0 0.400 0
0
0 0.012 0
0
0 0.012 0
0
0 0.014 0
0
0
0 0.027 0
0
11.3 5.6 159.2 0.008 1.2736
0
0
0.4 0.3 6.8 0.008 0.0544
0
0
0 0.008 0
0
0 0.002 0
0
0
0 0.010 0
0
0
0 0.023 0
0
0 0.005 0
0
0 0.004 0
0
0
0
0 0.005 0
0 0.010 0
0 0.003 0
0
0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.010 0
0
0 0.016 0
0
0 0.396 0
0
0 0.045 0
0
0
0 0.023 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.01
0 0
0 0.01 0
0 0.045 0
0 0.01 0
0 0.085 0
0 0
0 0.003 0
0 0
0 0.004 0
0 0.003 0
0 0
0 0
1 1 20 0.005 0.1
1 1 11 0.001 0.011
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0
0 0.013 0
0 0.032 0
0 0.032 0
0 0
0 0.013 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.016 0
0 0.016 0
0 0.009 0
0 0.005 0
6 1 94 0.009 0.846
0 0
0 0.017 0
0 0
0 0.009 0
0 0
1 1 20 0.02 0.4
1 1 11 0.02 0.22
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
4 9 0.01 0.09
0 0
0 0.01 0
0 0.002 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.006 0
0 0.01 0
0 0
0 0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.075 0
0 0
0 0.001 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 20 0.013 0.26
0 0.027 0
0 0.029 0
1 1 11 0.029 0.319
0 0
0 0.009 0
0 0
0 0.008 0
0 0
0 0
0 0.05 0
0 0
0 0.015 0
0 0
0 0.015 0
0 0.025 0
0 0
0 0
0 0
0 0.004 0
0 0.01 0
0 0.02 0
0 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.037 0
0 0.027 0
0 0.02 0
0 0
0 0.03 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0.035 0.035
0 0.044 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1.5 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 5 0
0 5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 2 0
0 0.04 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 2 0
1 1 1
0 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.35 0
0 0.5 0
0 5 0
0 3 0
0 3 0
0 2.5 0
0 2 0
BULAN : …APRIL 2020……………………………………..
N a m a : Ngati Rahayu,Skm Unit Organisasi : Puskes

NIP : 1970 06 28 1993 03 2 005 Kabupaten / Kota : Musi R
Pangkat/G : Pengelola program Gizi Propinsi : Sumatr
Jabatan : Petugas gizi puskesmas
SATUAN BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
atau gelar
1 Doktor Ijazah


makanan dan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
6 Menyusun pedoman:
2 Analitik Laporan
standar/kebutuhan:
d Menyusun TOR TOR

2 Analitik Laporan
yang ada


setiap 10 orang

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 11.1 6.2 10.5 9.2 2.4 22.9 5.9 5.9 6.1 5.3 21.3 6.6 12.9 4.1 7.7 5.6 7.8 12.6
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 1.2 0.6 0.5 0.5 0.9 0.2 0.3 1.1 0.6 0.5


setiap 10 orang

(lab, klinis, dll)



klien
b Hasil pengukuran LILA Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ibu menyusui/buteki
35 Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, Laporan 2 4 7 4 0 9 1 7 1 1 3 2 13 5 10 7 3 7
KEP dan KVA
36 Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete orang 1 1 2
b Konsultasi diet sederhana kali 1 1 2
diet:
dan dietetik

2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Umur
penyuluhan sarana)
an, dietetik
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan

secara deskriptif

secara nasional
secara nasional
dietetik/kesehatan

secara nasional
penerbitan











MENTERI NEGARA
PELAKSANA TUGAS
………………………..
: Musi Rawas
: Sumatra Selatan
BULAN NILAI
JUMLAH ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK KREDIT
0 150 0
0 100 0
0 75 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.027 0
0 0.075 0
0 0.152 0
0 0.156 0
0 0.194 0
0 0
0 0
0 0.025 0
0 0.050 0
0 0.060 0
0 0.119 0
0 0.094 0
0 0
0 0
0 0.02 0
0 0.04 0
0 0.043 0
0 0.095 0
0 0.101 0
0 0
0 0
0 0.007 0
0 0.020 0
0 0.020 0
0 0.022 0
0 0.017 0
0 0
0 0.025 0
0 0.056 0
0 0.084 0
0 0.049 0
0 0
0 0
0 0.012 0
0 0.020 0
0 0
0 0.047 0
0 0.106 0
0 0
0 0.054 0
0 0.048 0
0 0
0 0.027 0
0 0.123 0
0 0
0 0
0 0.019 0
0 0.050 0
0 0
0 0.028 0
0 0.056 0
0 0
0 0.034 0
0 0.148 0
0 0
0 0.046 0
0 0.122 0
0 0
0 0.004 0
0 0
0 0.013 0
0 0.038 0
0
0
0 0.017 0
0 0.023 0
0 0.024 0
0 0.043 0
0 0.069 0
0 0.019 0
0 0.069 0
0 0.027 0
0 0.141 0
0
0
0
0
0
0 0.023 0
0 0.041 0
0 0.074 0
0 0.052 0
0 0.043 0
0 0.099 0
0
0
0
0 0.021 0
0 0.051 0
0 0.059 0
0 0.079 0
0 0.113 0
0
0
0
1 1 0.018 0.018
0
1 1 0.034 0.034
0
0
1 1 0.049 0.049
0
1 0.049 0.049
0
1 0.036 0.036
0
1 0.014 0.014
0
1 0.104 0.104
0
1 0.048 0.048
0
1 0.048 0.048
0
1 1 0.013 0.013
0
0
0
0
0
0
0
0 0.200 0
0
0
0 0.400 0
0
0 0.012 0
0
0 0.012 0
0
0 0.014 0
0
0
0 0.027 0
0
10.2 5.3 179.6 0.008 1.4368
0
0
0.4 6.8 0.008 0.0544
0
0
0 0.008 0
0
0 0.002 0
0
0
0 0.010 0
0
0
0 0.023 0
0
0 0.005 0
0
0 0.004 0
0
0
0
0 0.005 0
0 0.010 0
0 0.003 0
0
0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.010 0
0
0 0.016 0
0
0 0.396 0
0
0 0.045 0
0
0
0 0.023 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.01
0 0
0 0.01 0
0 0.045 0
0 0.01 0
0 0.085 0
0 0
0 0.003 0
0 0
0 0.004 0
0 0.003 0
0 0
0 0
1 1 20 0.005 0.1
1 11 0.001 0.011
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0
0 0.013 0
0 0.032 0
0 0.032 0
0 0
0 0.013 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.016 0
0 0.016 0
0 0.009 0
0 0.005 0
4 3 93 0.009 0.837
0 0
4 0.017 0.068
0 0
0 0.009 0
0 0
1 1 20 0.02 0.4
1 11 0.02 0.22
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
2 2 3 11 0.01 0.11
0 0
0 0.01 0
0 0.002 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.006 0
0 0.01 0
0 0
0 0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.075 0
0 0
0 0.001 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 20 0.013 0.26
0 0.027 0
0 0.029 0
1 11 0.029 0.319
0 0
0 0.009 0
0 0
0 0.008 0
0 0
0 0
0 0.05 0
0 0
0 0.015 0
0 0
0 0.015 0
0 0.025 0
0 0
0 0
0 0
0 0.004 0
0 0.01 0
0 0.02 0
0 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.037 0
0 0.027 0
0 0.02 0
0 0
0 0.03 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0.035 0.035
0 0.044 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1.5 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 5 0
0 5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 2 0
0 0.04 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 1 0
0 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.35 0
0 0.5 0
0 5 0
0 3 0
0 3 0
0 2.5 0
0 2 0
BULAN : …FEBRUARI 2020……………………………………..
N a m a : Ngati Rahayu ,SKM Unit Organisasi : Puskes

Pangkat/G : PENGATUR / III.C Propinsi : Sumatr
Jabatan : PENGELOLA PROGRAM GIZI
SATUAN BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
atau gelar
1 Doktor Ijazah


makanan dan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
b Menyusun rancangan Rancangan 1
c Menyajikan rancangan Rancangan 1
d Menyempurnakan rancangan Rancangan 1
6 Menyusun pedoman:
2 Analitik Laporan
standar/kebutuhan:
d Menyusun TOR TOR

2 Analitik Laporan
4 Membuat rancangan penanggulangan masalah Rancangan
yang ada


setiap 10 orang

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 11.1 6.3 8.3 6.1 6.2 18.2 7.8 9.8 3.5 7.2 19.3 13.2 5.2 12.1 9 6.7 7.5 8
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 1 0.8 0.5 0.8 0.8 1 0.4 1.2 0 1
9 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang Laporan 6.7 5.3 6.5 5.8 3.2 12.7 6.1 3.2 3.7 6.3 7.8 10.5 2.6 7.1 6.3 5.9 4.1 5.4


setiap 10 orang

(lab, klinis, dll)



klien
c Hasil pengukuran IMT Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ibu menyusui/buteki
KEP dan KVA
c Hasil pengukuran IMT Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
diet:
dan dietetik

2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Umur
a Distribusi pelayanan gizi (kapsul iodium/pil besi/ Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
penyuluhan sarana)
an, dietetik
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan

secara deskriptif

secara nasional
secara nasional
dietetik/kesehatan

secara nasional
penerbitan











MENTERI NEGARA
PELAKSANA TUGAS
…………………………..
: Musi Rawas
: Sumatra Selatan
BULAN NILAI
JUMLAH ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK KREDIT
0 150 0
0 100 0
0 75 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.027 0
0 0.075 0
0 0.152 0
0 0.156 0
0 0.194 0
0 0
0 0
0 0.025 0
0 0.050 0
0 0.060 0
0 0.119 0
0 0.094 0
0 0
0 0
0 0.02 0
0 0.04 0
0 0.043 0
0 0.095 0
0 0.101 0
0 0
0 0
0 0.007 0
0 0.020 0
1 0.020 0.02
1 0.022 0.022
1 0.017 0.017
0 0
0 0.025 0
0 0.056 0
0 0.084 0
0 0.049 0
0 0
0 0
0 0.012 0
0 0.020 0
0 0
0 0.047 0
0 0.106 0
0 0
0 0.054 0
0 0.048 0
0 0
0 0.027 0
0 0.123 0
0 0
0 0
0 0.019 0
0 0.050 0
0 0
0 0.028 0
0 0.056 0
0 0
0 0.034 0
0 0.148 0
0 0
0 0.046 0
0 0.122 0
0 0
0 0.004 0
0 0
0 0.013 0
0 0.038 0
0
0
0 0.017 0
0 0.023 0
0 0.024 0
0 0.043 0
0 0.069 0
0 0.019 0
0 0.069 0
0 0.027 0
0 0.141 0
0
0
0
0
0
0 0.023 0
0 0.041 0
0 0.074 0
0 0.052 0
0 0.043 0
0 0.099 0
0
0
0
0 0.021 0
1 1 0.051 0.051
1 1 0.059 0.059
1 1 0.079 0.079
1 1 0.113 0.113
0
0
0
1 1 0.018 0.018
0
1 1 0.034 0.034
0
0
1 1 0.049 0.049
0
1 1 0.049 0.049
0
1 0.036 0.036
0
1 0.014 0.014
0
1 0.104 0.104
0
1 2 0.048 0.096
0
1 2 0.048 0.096
0
1 1 0.013 0.013
0
0
0
0
0
0
0
0 0.200 0
0
0
0 0.400 0
0
0 0.012 0
0
0 0.012 0
0
0 0.014 0
0
0
0 0.027 0
0
15.6 10.4 191.5 0.008 1.532
0
0
0.8 8.3 0.008 0.0664
0
0
12.9 7.7 129.8 0.008 1.0384
0
0 0.002 0
0
0
0 0.010 0
0
0
0 0.023 0
0
0 0.005 0
0
0 0.004 0
0
0
0
0 0.005 0
0 0.010 0
0 0.003 0
0
0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.010 0
0
0 0.016 0
0
0 0.396 0
0
0 0.045 0
0
0
0 0.023 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.01
0 0
0 0.01 0
0 0.045 0
0 0.01 0
0 0.085 0
0 0
0 0.003 0
0 0
0 0.004 0
0 0.003 0
0 0
0 0
1 1 20 0.005 0.1
1 11 0.001 0.011
1 1 20 0.003 0.06
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0
0 0.013 0
0 0.032 0
0 0.032 0
0 0
0 0.013 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.016 0
0 0.016 0
0 0.009 0
0 0.005 0
4 3 99 0.009 0.891
0 0
2 2 0.017 0.034
0 0
0 0.009 0
0 0
1 1 20 0.02 0.4
1 11 0.02 0.22
1 1 20 0.01 0.2
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.002 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.006 0
0 0.01 0
0 0
0 0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.075 0
0 0
0 0.001 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 20 0.013 0.26
0 0.027 0
0 0.029 0
1 11 0.029 0.319
0 0
0 0.009 0
0 0
0 0.008 0
0 0
0 0
1 1 20 0.05 1
0 0
0 0.015 0
0 0
0 0.015 0
0 0.025 0
0 0
0 0
0 0
0 0.004 0
0 0.01 0
0 0.02 0
0 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.037 0
0 0.027 0
0 0.02 0
0 0
0 0.03 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.035 0
0 0.044 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1.5 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 5 0
0 5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 2 0
0 0.04 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 1 0
0 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.35 0
0 0.5 0
0 5 0
0 3 0
0 3 0
0 2.5 0
0 2 0
BULAN : …JANUARI 2020……………………………………..
N a m a : Ngati Rahayu,SKM Unit Organisasi : Nawang

Pangkat/G : Penata / III. C Propinsi : sumatra
SATUAN BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
atau gelar
1 Doktor Ijazah
3 Sarjana/Diploma IV Ijazah 1

5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 1

makanan dan
1 Deskriptif Laporan 1
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
6 Menyusun pedoman:
2 Analitik Laporan
1 penyakit tanpa komplikasi Rancangan 1 2 3 2 3 3 1
2 penyakit dengan komplikasi Rancangan 1 2 2 1 2
2 penyakit dengan komplikasi Rancangan 1 2 2 1 2
standar/kebutuhan:
d Menyusun TOR TOR

2 Analitik Laporan
1 Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan & Laporan 1
2 Menyusun bentuk penanggulangan gizi Laporan 1
3 Menetapkan prioritas penanggulangan masalah Laporan 1
yang ada
9 Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan Laporan


setiap 10 orang

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 11.1 7.1 6.3 9.6 5.9 6.3 15.6 7.9 6.8 6.9 11.4 4.6 12.7 5.2 9.1 5.5
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 1.4 0.9 0.6 0.9 1 1 0.9 1 0


setiap 10 orang

(lab, klinis, dll)



klien
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ibu menyusui/buteki
KEP dan KVA
36 Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete orang 1 1 1 1 2 1 2
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
a Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil Laporan 1 1 1 1 2 1 2
diet:
dan dietetik

a Bulanan (Posyandu) Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Umur
b Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
penyuluhan sarana)
an, dietetik
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan
10 Memantau penyuluhan gizi umum Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

secara deskriptif

secara nasional
secara nasional
dietetik/kesehatan

secara nasional
penerbitan







b Anggota aktif tahun 1

b Anggota aktif tahun 1



MENTERI NEGARA
PELAKSANA TUGAS
…………………………..
: Nawangsasi
: Musi Rawas
: sumatra selatan
BULAN NILAI
JUMLAH ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK KREDIT
0 150 0
0 100 0
1 75 75
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
1 2 2
0 1 0
1 0.027 0.027
0 0.075 0
1 0.152 0.152
1 0.156 0.156
0 0.194 0
0 0
0 0
0 0.025 0
0 0.050 0
0 0.060 0
0 0.119 0
0 0.094 0
0 0
0 0
1 0.02 0.02
0 0.04 0
1 0.043 0.043
1 0.095 0.095
1 0.101 0.101
0 0
0 0
0 0.007 0
1 1 0.020 0.02
1 0.020 0.02
1 0.022 0.022
1 0.017 0.017
0 0
0 0.025 0
0 0.056 0
0 0.084 0
0 0.049 0
0 0
0 0
1 0.012 0.012
0 0.020 0
0 0
15 0.047 0.705
8 0.106 0.848
0 0
15 0.054 0.81
8 0.048 0.384
0 0
0 0.027 0
0 0.123 0
0 0
0 0
0 0.019 0
0 0.050 0
0 0
0 0.028 0
0 0.056 0
0 0
0 0.034 0
0 0.148 0
0 0
0 0.046 0
0 0.122 0
0 0
0 0.004 0
0 0
0 0.013 0
0 0.038 0
0
0
0 0.017 0
0 0.023 0
0 0.024 0
0 0.043 0
0 0.069 0
0 0.019 0
0 0.069 0
0 0.027 0
0 0.141 0
0
0
0
0
0
0 0.023 0
0 0.041 0
0 0.074 0
0 0.052 0
0 0.043 0
0 0.099 0
0
0
1 1
0 0.021 0
0 0.051 0
1 1 0.059 0.059
1 1 0.079 0.079
1 1 0.113 0.113
0
0
0
1 0.018 0.018
0
1 0.034 0.034
0
0
1 0.049 0.049
0
1 0.049 0.049
0
1 0.036 0.036
0
1 0.014 0.014
0
1 0.104 0.104
0
1 0.048 0.048
0
1 1 0.048 0.048
0
1 1 0.013 0.013
0
0
0
0
0
0
0
0 0.200 0
0
0
0 0.400 0
0
0 0.012 0
0
0 0.012 0
0
0 0.014 0
0
0
0 0.027 0
0
5.6 7.1 12.4 8.8 165.9 0.008 1.3272
0
0
0.8 1 9.5 0.008 0.076
0
0
0 0.008 0
0
0 0.002 0
0
0
0 0.010 0
0
0
0 0.023 0
0
0 0.005 0
0
0 0.004 0
0
0
0
0 0.005 0
0 0.010 0
0 0.003 0
0
0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.010 0
0
0 0.016 0
0
0 0.396 0
0
0 0.045 0
0
0
0 0.023 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.01
0 0
0 0.01 0
0 0.045 0
0 0.01 0
0 0.085 0
0 0
0 0.003 0
0 0
0 0.004 0
0 0.003 0
0 0
0 0
1 1 1 1 20 0.005 0.1
1 1 11 0.001 0.011
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0
0 0.013 0
0 0.032 0
0 0.032 0
0 0
0 0.013 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.016 0
0 0.016 0
0 0.009 0
0 0.005 0
2 2 2 9 106 0.009 0.954
0 0
1 10 0.017 0.17
0 0
0 0.009 0
0 0
1 1 1 1 20 0.02 0.4
1 1 11 0.02 0.22
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.002 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.01 0
0 0
1 10 0.01 0.1
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.006 0
0 0.01 0
0 0
0 0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.075 0
0 0
0 0.001 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 20 0.013 0.26
0 0.027 0
0 0.029 0
1 1 11 0.029 0.319
0 0
0 0.009 0
0 0
0 0.008 0
0 0
0 0
0 0.05 0
0 0
1 1 11 0.015 0.165
0 0
0 0.015 0
0 0.025 0
0 0
0 0
0 0
0 0.004 0
0 0.01 0
0 0.02 0
0 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.037 0
0 0.027 0
0 0.02 0
0 0
1 1 1 1 1 23 0.03 0.69
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.035 0
0 0.044 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1.5 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 5 0
0 5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 2 0
0 0.04 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 1 0
0 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
1 0.75 0.75
0 0.5 0
1 0.35 0.35
0 0.5 0
0 5 0
0 3 0
0 3 0
0 2.5 0
0 2 0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI
PERIODE ………………………………………TAHUN …………………
N a m a : Unit Organisasi :
NIP : Kabupaten / Kota :
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi :
Jabatan :
SATUAN BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
I PENDIDIKAN
atau gelar
1 Doktor Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
2 Pasca Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
3 Sarjana/Diploma IV Ijazah 75 0 0 0 0 0 75

1 Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0

makanan dan
1 Deskriptif Laporan 0.027 0 0 0 0 0 0.027
2 Analitik Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Menyusun rancangan Rancangan 0.152 0 0 0 0 0 0.152
c Menyajikan rancangan Rancangan 0.156 0 0 0 0 0 0.156
d Menyempurnakan rancangan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
1 Deskriptif Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Menyusun rancangan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
c Menyajikan rancangan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
b Menyusun rancangan Rancangan 0.043 0 0 0 0 0 0.043
c Menyajikan rancangan Rancangan 0.095 0 0 0 0 0 0.095
d Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.101 0 0 0 0 0 0.101
2 Analitik Laporan 0.02 0 0 0 0 0 0.02
b Menyusun rancangan Rancangan 0.02 0.02 0 0 0 0 0.04
c Menyajikan rancangan Rancangan 0.022 0.022 0 0 0 0 0.044
d Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.017 0.017 0 0 0 0 0.034
a Menganalisis data Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Menyusun rancangan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
c Menyajikan rancangan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
6 Menyusun pedoman:
1 penyakit tanpa komplikasi Rancangan 0.705 0 0 0 0 0 0.705
2 penyakit dengan komplikasi Rancangan 0.848 0 0 0 0 0 0.848
1 penyakit tanpa komplikasi Rancangan 0.81 0 0 0 0 0 0.81
2 penyakit dengan komplikasi Rancangan 0.384 0 0 0 0 0 0.384
2 penyakit dengan komplikasi Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
1 standar umum Laporan 0 0 0 0 0 0 0
2 standar khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
1 standar umum Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
2 standar khusus Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
a Menganalisis data orang 0 0 0 0 0 0 0
b Menyusun rancangan kebutuhan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
c Menyajikan rancangan kebutuhan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
d Menyempurnakan rancangan kebutuhan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
standar/kebutuhan:
a Menganalisis Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Menyusun laporan studi kelayakan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
c Menyajikan laporan studi kelayakan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
d Menyusun TOR TOR 0 0 0 0 0 0 0
e Menyajikan TOR TOR 0 0 0 0 0 0 0
f Menetapkan pelaksanaan studi kelayakan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
g melaksanakan studi kelayakan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
h Menyusun laporan pelaksanaan studi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
I Menetapkan kelayakan rancangan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0

a Menyusun proposal Proposal 0 0 0 0 0 0 0
b Menyajikanproposal Proposal 0 0 0 0 0 0 0
c Menyusun rancangan instrumen Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
d Melakukan uji coba Laporan 0 0 0 0 0 0 0
e Melakukan perbaikan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
f Menetapkan instrumen Laporan 0 0 0 0 0 0 0
2 Analitik Laporan 0 0.051 0 0 0 0 0.051
b Menyusun hasil pengamatan Laporan 0.059 0.059 0 0 0 0 0.118
c Menyajikan hasil pengamatan Laporan 0.079 0.079 0 0 0 0 0.158
d Menyempurnakan hasil pengamatan Laporan 0.113 0.113 0 0 0 0 0.226
1 Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan & Laporan 0.018 0.018 0.018 0.018 0 0.018 0.09
dietetik sesuai kelompok sasaran 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun bentuk penanggulangan gizi Laporan 0.034 0.034 0.034 0.034 0 0.034 0.17
3 Menetapkan prioritas penanggulangan masalah Laporan 0.049 0.049 0.049 0.049 0 0.049 0.245
4 Membuat rancangan penanggulangan masalah Rancangan 0.049 0.049 0.049 0.049 0.049 0.049 0.294
5 Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, Jadwal 0.036 0.036 0.036 0.036 0.036 0.036 0.216
6 Mengumpulkan data tentang sumberdaya Laporan 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.084
7 Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber Laporan 0.104 0.104 0.104 0.104 0.104 0.104 0.624
yang ada
8 Melakukan pendekatan lintas program dan lintas Laporan 0.048 0.096 0.048 0.048 0.048 0.048 0.336
9 Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan Laporan 0.048 0.096 0.048 0.048 0.048 0.048 0.336
10 Mengumpulkan data gizi , makanan dan dietetik Laporan 0.013 0.013 0.013 0.013 0 0.013 0.065

1 Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi Laporam 0 0 0 0 0 0.2 0.2
2 Melakukan pelatihan bagi instansi unit kerja Laporan 0 0 0 0 0 0 0

3 Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, Laporan 0 0 0 0 0 0 0
4 Mengukur palpasi di unit atau wilayah kerja Laporan 0 0 0 0 0 0 0
setiap 10 orang
5 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan Vit.A Laporan 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 1.3272 1.532 1.5096 1.4368 1.2736 1.4008 8.48
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 0.076 0.0664 0.0744 0.0544 0.0544 0.0488 0.3744
9 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang Laporan 0 1.0384 0 0 0 0 1.0384
10 Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi Laporan 0 0 0 0 0 0 0

11 Melakukan penilaian palpasi sesuai standar Laporan 0 0 0 0 0 0 0

setiap 10 orang
12 Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar Laporan 0 0 0 0 0 0 0
13 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data Laporan 0 0 0 0 0 0 0

14 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang, Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(lab, klinis, dll)

a Dengan 1 komplikasi Orang 0 0 0 0 0 0 0
b Dengan 2 komplikasi Orang 0 0 0 0 0 0 0
c Dengan 3 komplikasi Orang 0 0 0 0 0 0 0

a Tanpa komplikasi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Dengan 1 komplikasi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
c Dengan 2 komplikasi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
17 MelTriwulan (anak sekolah/SLTP) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
18 Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS Laporan 0 0 0 0 0 0 0
19 Melakukan pengawasan pada pengumpulan data Laporan 0 0 0 0 0 0 0

b Penyediaan makanan biasa Laporan 0 0 0 0 0 0 0
c Penyediaan makanan khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
d Penyediaan makanan cair Laporan 0 0 0 0 0 0 0
e Penyediaan diet standar khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
a Konsultasi gizi khusus kali 0 0 0 0 0 0 0
b Konsultasi diet standar khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
c Konsultasi gizi/ diet kelompok Laporan 0 0 0 0 0 0 0
20 Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap Laporan 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi orang 0 0 0 0 0 0 0
22 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien orang 0 0 0 0 0 0 0
23 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan orang 0 0 0 0 0 0 0
klien
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.105 0.605
b Hasil pengukuran LILA Laporan 0.011 0.011 0.011 0.011 0.011 0.012 0.067
c Hasil pengukuran IMT Laporan 0 0.06 0 0 0 0 0.06
d Hasil pengukuran palpasi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
e Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
f Hasil pengumpulan data anemia gizi besi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
g Hasil anamnese diet Laporan 0 0 0 0 0 0 0
a Balita atau penyuluhan gizi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Anak sekolah atau pemulihan gizi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
26 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
ibu menyusui/buteki
27 Menyediakan makanan biasa Laporan 0 0 0 0 0 0 0
28 Menyediakan diet khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
29 Menyediakan makanan cair khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
30 Menyediakan diet standar khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa Laporan 0 0 0 0 0 0 0
32 Menyediakan kapsul iodium Laporan 0 0 0 0 0 0 0
33 Menyediakan preparat besi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
34 Menyediakan obat gizi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
35 Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, Laporan 0.954 0.891 0.891 0.837 0.846 0.864 5.283
KEP dan KVA
36 Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete orang 0.17 0.034 0.102 0.068 0 0 0.374
37 Melakukan konsulstasi diet sederhana sesuai standar Laporan 0 0 0.018 0 0 0 0.018
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 2.4
b Hasil pengukuran LILA Laporan 0.22 0.22 0.4 0.22 0.22 0.22 1.5
c Hasil pengukuran IMT Laporan 0 0.2 0 0 0 0 0.2
d Anamnese diet Laporan 0 0 0 0 0 0 0
e Recall 24 jam yang lalu Laporan 0 0 0 0 0 0 0
a Konsultasi gizi umum kali 0 0 0 0 0 0 0
b Konsultasi diet sederhana kali 0 0 0.02 0.11 0.09 0 0.22
c Penyediaan diet sederhana Laporan 0 0 0 0 0 0 0
d Penyediaan diet khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
e Penyediaan makanan cair Laporan 0 0 0 0 0 0 0
f Penyediaan diet standar khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
a Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil Laporan 0.1 0 0 0 0 0 0.1
c Penyediaan diet sederhana Laporan 0 0 0 0 0 0 0
d Penyediaan diet khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
e Penyediaan makanan cair Laporan 0 0 0 0 0 0 0
f Penyediaan diet standar khusus Laporan 0 0 0 0 0 0 0
42 Merancanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi 0 0 0 0 0 0 0
diet: 0 0 0 0 0 0 0
a Sesuai standar orang 0 0 0 0 0 0 0
b Dengan 1 kompilasi orang 0 0 0 0 0 0 0
43 Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dan dietetik 0 0 0 0 0 0 0
44 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat orang 0 0 0 0 0 0 0
a Bulanan (Posyandu) Laporan 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 1.56
b Triwulan (SLTP, SLTA) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
c 4 bulanan (SD/MI) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 0.319 0.319 0.58 0.319 0.319 0.319 2.175
3 Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil Laporan 0 0 0 0 0 0 0
4 Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB,BB, Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Umur
a Distribusi pelayanan gizi (kapsul iodium/pil besi/ Laporan 0 1 0 0 0 0 1
b Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah Laporan 0.165 0 0 0 0 0 0.165
penyuluhan sarana)
c Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik Laporan 0 0 0 0 0 0 0
d Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
an, dietetik
a Harian Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Mingguan/10 hari Laporan 0 0 0 0 0 0 0
c Bulanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
a Harian Laporan 0 0 0 0 0 0 0
b Mingguan/10 hari Laporan 0 0 0 0 0 0 0
c Bulanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT Laporan 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana Laporan 0 0 0 0 0 0 0
10 Memantau penyuluhan gizi umum Laporan 0.69 0 0 0 0 0 0.69

1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi Laporan 0 0 0.035 0.035 0.035 0.035 0.14
secara deskriptif
2 mengevaluasi hasil kegiatan PMT Balita Laporan 0 0 0 0 0 0 0

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan buku 0 0 0 0 0 0 0
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 0 0 0 0 0 0 0
secara nasional
b Dalam bentuk makalah naskah 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan naskah 0 0 0 0 0 0 0
dietetik/kesehatan

secara nasional
a Dalam bentuk buku buku 0 0 0 0 0 0 0
b Dalam bentuk makalah makalah 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam naskah 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan

a tenaga medis sebagai klien kali 0 0 0 0 0 0 0
b Tenaga perawat sebagai klien kali 0 0 0 0 0 0 0
a tenaga medis sebagai klien kali 0 0 0 0 0 0 0
b Tenaga perawat sebagai klien kali 0 0 0 0 0 0 0
c tenaga kesehatan sebagai klien kali 0 0 0 0 0 0 0
d Masyarakat/institusi sebagai klien kali 0 0 0 0 0 0 0

1 Mengembangkan teknologi tepat guna di kali 0 0 0 0 0 0 0

1 Memutuskan sistem di bidang gizi, makanan kali 0 0 0 0 0 0 0

1 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, rumusan 0 0 0 0 0 0 0
2 Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, rumusan 0 0 0 0 0 0 0
makanan dan dietetik yang bersifat pemyempurnaan rumusan 0 0 0 0 0 0 0
rumusan 0 0 0 0 0 0 0
G Membuat buku standar di bidang rumusan 0 0 0 0 0 0 0
gizi, makanan dan dietetik rumusan 0 0 0 0 0 0 0
1 Membuat buku standar di bidang pelayanan gizi, rumusan 0 0 0 0 0 0 0
makanan dan dietetik rumusan 0 0 0 0 0 0 0
rumusan 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI rumusan 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar/melatih yang berkaitan di rumusan 0 0 0 0 0 0 0
bidang gizi, makanan dan dietetik rumusan 0 0 0 0 0 0 0
1 Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 2 jam 0 0 0 0 0 0 0
a Sebagai pemrasaran kali 0 0 0 0 0 0 0
b Sebagai moderator kali 0 0 0 0 0 0 0
c Sebagai pembahas kali 0 0 0 0 0 0 0
d Sebagai narasumber kali 0 0 0 0 0 0 0
e Sebagai peserta kali 0 0 0 0 1 0 1
a Sebagai ketua kali 0 0 0 0 0 0 0
b Sebagai anggota kali 0 0 0 0 0 0 0

a Pengurus aktif tahun 0 0 0 0 0 0 0
b Anggota aktif tahun 0.75 0 0 0 0 0 0.75

a Pengurus aktif tahun 0 0 0 0 0 0 0
b Anggota aktif tahun 0.35 0 0 0 0 0 0.35

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionis tahun 0 0 0 0 0 0 0

1 Sarjana/Diploma IV ijazah/gelar 0 0 0 0 0 0 0
2 Sarjana Muda/Diploma III ijazah/gelar 0 0 0 0 0 0 0

a Nasional/Internasional Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0
b Provinsi Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0
c Kabupaten/kotamadya Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0
MENTERI NEGARA
PELAKSANA TUGAS
Lampiran III
Kep.Bersama Menkes dan K
Nomor : 251/Menkes-Kesos/
Nomor : 168 Tahun 2001 Tg
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN PROFESI EPIDEMIOLOGI
N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan
No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil
1 2 3 4
JUMLAH
Batu,………………..
Pegawai yang bersangkutan
…………………………………
NIP.
Bersama Menkes dan Kepala BKN
or : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
or : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001
DEMIOLOGI
Jum Jumlah Ket. 1

5 6 7=5x6 8
0.00
,………………..
wai yang bersangkutan
……………………………
BULAN : MARET 2020………………………………………..
N a m a : NGATI RAHAYU ,SKM Unit Organisasi :

NIP : 19700628 1993032005 Kabupaten / Kota :
Pangkat/G : PENATA / III.C Propinsi :
Jabatan : PENGELOLA PROGRAM GIZI
SATUAN BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
atau gelar
1 Doktor Ijazah


makanan dan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
2 Analitik Laporan
6 Menyusun pedoman:
2 Analitik Laporan
standar/kebutuhan:
d Menyusun TOR TOR

2 Analitik Laporan
yang ada


setiap 10 orang

7 Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur Laporan 5.5 10.8 6 8.9 7.6 5.9 16 7.9 11.8 2.2 7 21.4 13.4 2.1 8.9 9.2 5.8 4.9
8 Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai Laporan 0.6 1 0.8 0.7 0.8 0.8 0.6 0.6 0.8


setiap 10 orang

(lab, klinis, dll)



klien
a Hasil pengukuran BB, TB, Umur Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ibu menyusui/buteki
35 Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, Laporan 8 1 1 8 12 0 3 9 0 0 8 6 10 5 4 8 3 4
KEP dan KVA
36 Melakukan konsultasi gizi khusus: balita, ibu menete orang 2 2 2
37 Melakukan konsulstasi diet sederhana sesuai standar Laporan 1
b Hasil pengukuran LILA Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b Konsultasi diet sederhana kali 1
diet:
dan dietetik

2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Umur
penyuluhan sarana)
an, dietetik
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan
a Harian Laporan
c Bulanan Laporan

secara deskriptif

secara nasional
secara nasional
dietetik/kesehatan

secara nasional
penerbitan











MENTERI NEGARA
PELAKSANA TUGAS
…………………………..
PUSKESMAS NAWANGSASI
MUSI RAWAS
SUMATRA SELATAN
BULAN NILAI
JUMLAH ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK KREDIT
0 150 0
0 100 0
0 75 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.027 0
0 0.075 0
0 0.152 0
0 0.156 0
0 0.194 0
0 0
0 0
0 0.025 0
0 0.050 0
0 0.060 0
0 0.119 0
0 0.094 0
0 0
0 0
0 0.02 0
0 0.04 0
0 0.043 0
0 0.095 0
0 0.101 0
0 0
0 0
0 0.007 0
0 0.020 0
0 0.020 0
0 0.022 0
0 0.017 0
0 0
0 0.025 0
0 0.056 0
0 0.084 0
0 0.049 0
0 0
0 0
0 0.012 0
0 0.020 0
0 0
0 0.047 0
0 0.106 0
0 0
0 0.054 0
0 0.048 0
0 0
0 0.027 0
0 0.123 0
0 0
0 0
0 0.019 0
0 0.050 0
0 0
0 0.028 0
0 0.056 0
0 0
0 0.034 0
0 0.148 0
0 0
0 0.046 0
0 0.122 0
0 0
0 0.004 0
0 0
0 0.013 0
0 0.038 0
0
0
0 0.017 0
0 0.023 0
0 0.024 0
0 0.043 0
0 0.069 0
0 0.019 0
0 0.069 0
0 0.027 0
0 0.141 0
0
0
0
0
0
0 0.023 0
0 0.041 0
0 0.074 0
0 0.052 0
0 0.043 0
0 0.099 0
0
0
0
0 0.021 0
0 0.051 0
0 0.059 0
0 0.079 0
0 0.113 0
0
0
0
1 1 0.018 0.018
0
1 1 0.034 0.034
0
0
1 1 0.049 0.049
0
1 0.049 0.049
0
1 0.036 0.036
0
1 0.014 0.014
0
1 0.104 0.104
0
1 0.048 0.048
0
1 0.048 0.048
0
1 1 0.013 0.013
0
0
0
0
0
0
0
0 0.200 0
0
0
0 0.400 0
0
0 0.012 0
0
0 0.012 0
0
0 0.014 0
0
0
0 0.027 0
0
7.2 13.1 13.1 188.7 0.008 1.5096
0
0
0.8 0.9 0.9 9.3 0.008 0.0744
0
0
0 0.008 0
0
0 0.002 0
0
0
0 0.010 0
0
0
0 0.023 0
0
0 0.005 0
0
0 0.004 0
0
0
0
0 0.005 0
0 0.010 0
0 0.003 0
0
0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.010 0
0
0 0.016 0
0
0 0.396 0
0
0 0.045 0
0
0
0 0.023 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.01
0 0
0 0.01 0
0 0.045 0
0 0.01 0
0 0.085 0
0 0
0 0.003 0
0 0
0 0.004 0
0 0.003 0
0 0
0 0
1 20 0.005 0.1
1 11 0.001 0.011
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0
0 0.013 0
0 0.032 0
0 0.032 0
0 0
0 0.013 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.016 0
0 0.016 0
0 0.009 0
0 0.005 0
6 3 99 0.009 0.891
0 0
6 0.017 0.102
0 0
1 2 0.009 0.018
0 0
1 1 20 0.02 0.4
1 1 20 0.02 0.4
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
1 2 0.01 0.02
0 0
0 0.01 0
0 0.002 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.01 0
0 0
0 0.01 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.01 0
0 0.006 0
0 0.01 0
0 0
0 0
0 0.005 0
0 0.012 0
0 0.075 0
0 0
0 0.001 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 20 0.013 0.26
0 0.027 0
0 0.029 0
1 1 20 0.029 0.58
0 0
0 0.009 0
0 0
0 0.008 0
0 0
0 0
0 0.05 0
0 0
0 0.015 0
0 0
0 0.015 0
0 0.025 0
0 0
0 0
0 0
0 0.004 0
0 0.01 0
0 0.02 0
0 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.037 0
0 0.027 0
0 0.02 0
0 0
0 0.03 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0.035 0.035
0 0.044 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1.5 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 5 0
0 5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 2 0
0 0.04 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 2 0
0 1 0
0 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.35 0
0 0.5 0
0 5 0
0 3 0
0 3 0
0 2.5 0
0 2 0

Laporan Harian Tri I 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Harian Tri I 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah Ket.

Jum Jumlah Ket.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI 0 0

2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang gizi, makanan dan dietetik

2 Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota sebagai:

D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

F.Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa

V CATATAN TIM PENILAI :

N a m a : Ngati Rahayu,SKM Unit Organisasi : Puskes

B Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan gizi,

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

B Melaksanakan pengamatan masalah gizi,

D Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik

2 Melakukan pelatihan bagi instansi unit kerja Laporan

6 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) Laporan

9 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang Laporan

10 Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi Laporan

11 Melakukan penilaian palpasi sesuai standar Laporan

12 Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar Laporan

15 Melakukan konsultasi diet khusus :

16 Melakukan konsultasi diet KEP Berat

17 MelTriwulan (anak sekolah/SLTP) Laporan

18 Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS Laporan

19 Melakukan pengawasan pada pengumpulan data Laporan

E Memantau pelaksanaan pelayanan

F Melakukan evaluasi di bidang

III PENGEMBANGAN PROFESI

B Menerjemahkan/menyadur buku dan

C Memberikan bimbingan teknis di

D Mengembangkan teknologi tepat

E Merumuskan sistem pelayanan di

F Merumuskan sistem pelayanan di

G Membuat buku standar di bidang

IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI

C. Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang gizi, makanan dan dietetik

2 Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota sebagai:

D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

F.Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa

N a m a : Ngati Rahayu ,SKM Unit Organisasi : Puskes

B Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan gizi,

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

B Melaksanakan pengamatan masalah gizi,

D Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik

2 Melakukan pelatihan bagi instansi unit kerja Laporan

6 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) Laporan

9 Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang Laporan

10 Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi Laporan

11 Melakukan penilaian palpasi sesuai standar Laporan

12 Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar Laporan

15 Melakukan konsultasi diet khusus :

16 Melakukan konsultasi diet KEP Berat

17 MelTriwulan (anak sekolah/SLTP) Laporan

18 Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS Laporan

19 Melakukan pengawasan pada pengumpulan data Laporan

E Memantau pelaksanaan pelayanan

F Melakukan evaluasi di bidang