PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UPT PUSKESMAS PANARUKAN

Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 197004031990012002
2. KRISTIANI, A.Md.Keb
2
NIP. 197105041991022001
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Gelung Selatan
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 23 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 23 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 23 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. DEVI YULIANTI PRATIWI

NIP.
2. SEPTIANA VERONITA
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Gumuk Barat Gelung
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 22 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 22 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 22 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 197004031990012002
2. KRISTIANI, A.Md.Keb
2
NIP. 197105041991022001
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Gumuk Utara Gelung
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 22 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 22 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 22 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. YESI DWI YULIANITA, A.Md.Keb

NIP.
2. ESTI KOMALASARI, S.ST
2
NIP.
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Gelung Krajan
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 22 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 22 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 22 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. DEVI YULIANTI PRATIWI

NIP.
2. SEPTIANA VERONITA
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Gumuk Selatan Gelung
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 21 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 21 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 21 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. YESI DWI YULIANITA, A.Md.Keb

NIP.
2. ESTI KOMALASARI, S.ST
2
NIP.
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Gumuk Tengah Gelung
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 21 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 21 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 21 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju