PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UPT PUSKESMAS PANARUKAN

Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Yesy Dwi Yulianita, A.Md.Keb

NIP.
2. DEVI YULIANTI PRATIWI
2
NIP.
3
NIP.
1. Bidan
a. Jabatan 2. Perawat
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Rambutan Alasmalang
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 15 Agustus 2023
c. Tanggal kembali c 15 Agustus 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 15 Agustus 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Qurrota Ayunin Niastika, A.Md.Keb

NIP.
2. Mohammad Irwansyah, Ns
2
NIP.
3
NIP.
1. Bidan
a. Jabatan 2. Perawat
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Nanas Alasmalang
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 15 Agustus 2023
c. Tanggal kembali c 15 Agustus 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 15 Agustus 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Yesy Dwi Yulianita, A.Md.Keb

NIP.
2. Devi Yulianti Pratiwi, Ns
2
NIP.
3
NIP.
1. Bidan
a. Jabatan 2. PERAWAT
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Mangga Alasmalang
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 14 Agustus 2023
c. Tanggal kembali c 14 Agustus 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 14 Agustus 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Ilham Delta Timur, S.KM

NIP.
2. Imroatun Solicha, A.Md.Keb
2
NIP.
3
NIP.
1. Sanitarian
a. Jabatan 2. Bidan
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Apel Alasmalang
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 5 Agustus 2023
c. Tanggal kembali c 5 Agustus 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 5 Agustus 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Esti Komalasari, S.ST

NIP.
2. Kristiani, A.Md.Keb
2
NIP.
3
NIP.
1. Petugas Gizi
a. Jabatan 2. Bidan
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Anggur Alasmalang
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 5 Agustus 2023
c. Tanggal kembali c 5 Agustus 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 5 Agustus 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Devi Yulianti Pratiwi, Ns

NIP.
2. Yesy Dwi Yulianita, A.Md.Keb
2
NIP. -
3
NIP.
1. Perawat
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Jambu Alasmalang
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 4 Agustus 2023
c. Tanggal kembali c 4 Agustus 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 4 Agustus 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju