PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UPT PUSKESMAS PANARUKAN

Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SEPTIANAN VERONITA

NIP.
2. DEVI YULIANTI PRATIWI
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Bougenville Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 16 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 16 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 16 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 197004031990012002
2. KRISTIANI, A.Md.Keb
2
NIP. 197105041991022001
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Anggrek Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 16 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 16 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 16 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. ESTI KOMALASARI, S.ST

NIP.
2. YESI DWI YULIANITA, A.Md.Keb
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Gardenia Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 16 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 16 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 16 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SEPTIANAN VERONITA

NIP.
2. DEVI YULIANTI PRATIWI
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Cempaka Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 10 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 10 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 10 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 197004031990012002
2. KRISTIANI, A.Md.Keb
2
NIP. 197105041991022001
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Kenanga Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 10 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 10 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 10 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. ESTI KOMALASARI, S.ST

NIP.
2. YESI DWI YULIANITA, A.Md.Keb
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Seruni Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 10 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 10 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 10 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 197004031990012002
2. KRISTIANI, A.Md.Keb
2
NIP. 197105041991022001
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Kamboja Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 9 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 9 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 9 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. ESTI KOMALASARI, S.ST

NIP.
2. YESI DWI YULIANITA, A.Md.Keb
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Sedap malam Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 9 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 9 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 9 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SEPTIANAN VERONITA

NIP.
2. DEVI YULIANTI PRATIWI
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Seroja Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 7 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 7 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 7 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. ESTI KOMALASARI, S.ST

NIP.
2. YESI DWI YULIANITA, A.Md.Keb
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Lily Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 7 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 7 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 7 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. SEPTIANAN VERONITA

NIP.
2. DEVI YULIANTI PRATIWI
2
NIP.
3
NIP.
1. PETUGAS GIZI
a. Jabatan 2. PETUGAS GIZI
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Dahlia Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 4 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 4 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 4 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. IKA KUSTIANA, A.Md.Kep

NIP.
2. SITI AMINAH
2
NIP.
3
NIP.
1. PERAWAT
a. Jabatan 2. TENAGA UMUM
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Tulip Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 1 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 1 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 1 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. MEINDRA KUSWARDANI, A.Md.Kep

NIP.
2. AYU NOVIANA RAHMA SARI, A.Md.Kep
2
NIP.
3
NIP.
1. PERAWAT
a. Jabatan 2. PERAWAT
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Raflesia Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 1 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 1 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 1 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan No. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS PANARUKAN

1 Nama atasan yang berwenang memberikan perintah dr. YUNI VEROSITA

Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. QURROTA AYUNIN NIASTIKA, A.Md.Keb

NIP.
2. IMROATUN SOLICHA, A.Md.Keb
2
NIP. 197007171992032009
3
NIP.
1. BIDAN
a. Jabatan 2. BIDAN
3
3
1
b. Pangkat 2
3

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pemberian Obat Cacing di Posyandu

a. Tempat berangkat a UPT Puskesmas Panarukan

5
b. Tempat tujuan b Posyandu Teratai Kilensari
a. Lamanya perjalanan a 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b 1 Februari 2023
c. Tanggal kembali c 1 Februari 2023

7 Anggaran perjalanan DAK NON FISIK BOK UPT PKM PANARUKAN 2023

8 Keterangan

Situbondo, tgl 1 Februari 2023

dr. YUNI VEROSITA

NIP. 19770627 201001 2 014
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju