BERITA ACARA

VERIFIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS)

Pada hari ini, tanggal.................................................. bulan..........................................

Tahun ......................................................... Di Desa...................................., Kecamatan
Kutorejo Kabupaten Mojokerto.

Telah dilakukan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS ). Petugas
verifikasi secara langsung melakukan kunjungan rumah serta wawancara terhadap
anggota keluarga.

Masyarakat telah memahami dan sudah berubah perilaku Buang Air Besar ( BAB ) di
jamban sehat serta berkomitmen menjaga kebersihan lingkungan secara bersama –
sama.

Hasil Verifikasi sebagaimana dalam lampiran.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas yang melakukan verifikasi :

Nama / Instansi Tanda tangan

1. ..................................................... ....................................

2. ..................................................... ....................................

3. ..................................................... ....................................

4. ..................................................... ....................................

5. ..................................................... ....................................

6. . ..................................................... ....................................

7. ..................................................... ....................................

8. ..................................................... ....................................

9. ..................................................... ....................................

10. .................................................... ....................................

Mengetahui,

Sanitarian / petugas kesling Puskesmas Kepala Desa Kaligoro

......................................... .........................................
 BERITA ACARA DEKLARASI ODF
( OPEN DEFECATION FREE / STOP BABS )

Pada hari ini, ............................... tanggal ..............................

bulan............................Tahun......................................... Di Desa ..................................,
Kecamatan Kutorejo Kabupaten Mojokerto, pada pukul ........................ telah
dilaksanakan Deklarasi ODF ( OPEN DEFECATION FREE / STOP BAB di
sembarang tempat ) dalam rangka mensukseskan “ Perilaku Hidup Bersih dan Sehat “
dan memberikan rasa bangga bagi masyarakat yang telah merubah kebiasaannya tidak
BAB di sembarang tempat lagi serta berhasil mewujudkan dusun / desanya mencapai
100 % ODF.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

1. Kepala Dusun.............................. Nama........................... (...................)

2. Kepala Dusun.............................. Nama........................... (...................)

3. Kepala Dusun.............................. Nama........................... (...................)

Mengetahui,

Sanitarian / petugas kesling Kepala Desa Karangasem

Puskesmas Kutorejo

......................................... .........................................
 DEKLARASI ODF

Kami masyarakat Desa Karangasem Kecamatan Kutorejo Kabupaten Mojokerto

menyatakan bahwa :

1. Secara sadar telah berubah kebiasaan ! untuk tidak lagi Buang Air Besar di
Sembarang tempat ! dan telah 100 % menggunakan jamban sehat.
2. Selalu siap mempertahankan status ! STOP Buang Air Besar di Sembarang
tempat ! dan melaksanakan perilaku cuci tangan pakai sabun.
3. Selalu siap mempertahankan dan meningkatkan ! kualitas jamban keluarga !
juga perilaku hidup bersih dan sehat ! untuk meningkatkan derajat kesehatan
kami.
4. Dengan keterbatasan pengetahuan yang kami miliki, ! kami siap berbagi
pengalaman bagi siapapun yang membutuhkan.
5. Secara bertahap kami berkomitmen akan menindaklanjuti ! Pilar STBM ke 3
( Pengelolaan Air Minum yang Aman ), ! 4 ( Pengelolaan Sampah Rumah
Tangga) dan ! 5 ( Pengelolaan Air Limbah Rumah Tangga ) dengan baik.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa,! meridhoi dan memberikan jalan kemudahan bagi
kami semua.....Aamiin.

Kutorejo,
Kepala Desa Karangasem

(............................................)