PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Kutamaya No. 21 Tlp (0261) 202377 Fax (0261) 204941 Sumedang 45312
Email : dinaskesehatan76@gmail.com

BERITA ACARA VERIFIKASI ODF

Pada hari ini ……………. Tanggal …………………..….. Bulan ………….….. Tahun dua ribu delapan belas,
telah dilakukan verifikasi ODF tingkat desa secara menyeluruh ke setiap rumah yang ada di Desa
………………….. Kecamatan ………………………… Kabupatn Sumedang.

Dengan hasil : Jumlah penduduk …………. Jumlah KK ………….Jamban Sehat Permanen ………….
Jamban Sehat Semi Permanen …………. Sharing …………. OD ………….

Maka dengan ini kami tim verifikasi ODF tingkat desa menyatakan bahwa :

Desa ………………………… Kecamatan ………………………… Kabupaten Sumedang, Telah STOP Buang

Air Besar Sembarangan (BABS) 100%.
Demikian berita acara verifikasi ODF ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan dikemudian hari.

Sumedang, ………….………………..2018
Ketua Tim Verifikasi : ……………………….
Anggota : ………………………. Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan,
Anggota : ………………………. Kesehatan Kerja dan Olah Raga,
Anggota : ……………………….
Anggota : ……………………….

(Euis Yuliantini, SKM., MKM)

NIP : 19700701 199503 2 001