PENYEHAT TRADISIONAL

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Nama Hattra :
Jenis Kelamin :
Umur :
Metode Pelayanan :
SIPT/STPT :
Alamat :
No. HP Hattra :
Pendidikan Terakhir :
Bulan :

JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN DIRUJUK

LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 2 3 4 5

……………, ……………….. 20..

Nama Hattra

( ………………… )

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Jenis Kelamin Pasien
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
(Merujuk ke Fasyankes/Nakestrad)
 FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS….

TAHUN …..

JENIS KELAMIN METODE

NO DESA/KELURAHAN NAMA HATTRA UMUR KETERAMPILAN NOMOR STPT

L P RAMUAN TERAPI OLAH
MANUAL
ENERGI PIKIR
1 2 3 4a 4b 5 6a 6b1 6b2 6b3 7

(DI ISI KETRAMPILANNYA) JNGAN DI CAWANG

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2017
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
ONAL DI WILAYAH PUSKESMAS….
AHUN …..

ALAMAT
PENDIDIKAN
DAN
TERAKHIR
NO.TELP

8 9
 FORMAT PUSKESMAS - 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN PUSKESMAS ………
TAHUN ……

NO DESA/KELURAHAN NAMA KELOMPOK ASMAN JUMLAH NO. SK

1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……….. ………….,……………………….……
Pengelola Program Kesehatan Tra

(……………………………) (……………………………
 TAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN PUSKESMAS ………..
TAHUN ……

NO. SK

………….,……………………….…….2017
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
 FORMAT PUSKESMAS - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS ……

TAHUN ….

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

WAKTU
NO Pembentukan
(BULAN) Kelompok Asuhan
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Pendataan Hattra
Mandiri Pemanfaatan
TOGA dan Akupresur

1 2 3 4 5 6 7 8

dst..

Mengetahui, ………….,……………………………….….…….2017
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
(……………………………)
 FORMAT PUSKESMAS 4

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI PUSKESMAS

TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN

ALAMAT DOKTER PERAWAT BIDAN FISIOTERAPI NAKES LAIN

DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR
NOMER
ASUHAN ASUHAN
L P TELEPON MANDIRI MANDIRI
ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI
TOT TOT TOT PEMANFAATAN TOT PEMANFAATAN TOT PEMANFAATAN
AKUPUNKTUR AKUPRESUR TOT HERBAL PEMANFAATAN AKUPRESUR PEMANFAATAN AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR TOGA DAN AKUPRESUR TOGA DAN AKUPRESUR TOGA DAN
TOGA DAN TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR
AKUPRESUR AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3 7c1 7c2 7c3 7d1 7d2 7d3 7e1 7e2 '7e3

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2018
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)