PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA/KELURAHAN PASEKAN
KECAMATAN PASEKAN
Sekretariat : Jl. Raya Pasekan Desa Pasekan Kecamatan
Pasekan – Indramayu (Balai Desa Pasekan)

BERITA ACARA
PENETAPAN PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KUWU PASEKAN KECAMATAN PASEKAN
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (…/
…/2021) bertempat di …….., kami Panitia Pemilihan Kuwu
Pasekan Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu, berdasarkan Daftar Pemilih
Sementara (DPS), telah melaksanakan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara
Pemilihan Kuwu
Pasekan Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu selama 3 (tiga) hari, sejak
tanggal
…… s/d tanggal …….., dengan hasil sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita
Acara ini.

Demikian Berita Acara Penetapan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara Pemilihan

Kuwu Pasekan Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai
bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU DESA PASEKAN

KECAMATAN PASEKAN KABUPATEN INDRAMAYU
1. DARTONO,S.Pd.,SD (Ketua) (………………………..)

2. H. WACHIDIN (Wakil Ketua) (………………………..)

3. RASNITA SUGIARTO (Sekretaris) (………………………..)

4. AYIP SYAEFUDIN (Seksi Umum) (………………………..)

5. HADI PRIHADI (Seksi Logistik) (………………………..)

6. SUTARJO (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. M. WAHIDIN (Seksi Keamanan) (………………………..)

 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA/KELURAHAN PASEKAN
KECAMATAN PASEKAN
Sekretariat : Jl. Raya Pasekan Desa Pasekan Kecamatan
Pasekan – Indramayu (Balai Desa Pasekan)

8. SURATMAN (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. KUNEPI (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

CALON KUWU,

Calon Kuwu
1. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
2. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
3. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
4. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
5. …………………………. (………………………..)

SAKSI-SAKSI,
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA/KELURAHAN PASEKAN
KECAMATAN PASEKAN
Sekretariat : Jl. Raya Pasekan Desa Pasekan Kecamatan
Pasekan – Indramayu (Balai Desa Pasekan)

NAMA INSTANSI TANDATANGAN

1. …………………………. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. …………………………. (………………………..)

4. …………………………. …………………………. (………………………..)

5. …………………………. …………………………. (………………………..)