SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini , menyatakan dengan sesungguhnya adalah
ahli waris dari DELPA MARIO Almarhum meninggal dunia pada : 01 Januari 2023 di
Batam, yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal di Sijantung RT.002 RW.001
Kelurahan Sijantung Kecamatan Galang Kota Batam, yang juga merupakan tempat
tinggal yang terakhir.

Selama hidupnya ALMARHUM DELPA MARIO Belum Pernah Menikahmempunyai Kakak

Kandung nya yang Bernama HERI SURIANTO, dari pernikahan tersebut telah dikaruniai
delapan orang anak, dengan ahli waris sebagai berikut :

1. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Jl.DR.Wahidin RT.010 RW.002 Desa.Sangasanga Dalam
Kec. Sangasanga Kab.Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur
SHDK : Anak Pertama

2. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Tiban BTN BLOk B No.34 RT.003 RW002 Kel.Tiban Indah
Kec. Sekupang Kota Batam, Kepulauan Riau
SHDK : Anak Kedua

3. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Perum Bintan Permai RT.002 RW.004 Kel.Pinang Kencana
Kec. Tanjungpinang Timur Kota Tanjungpinang, Kepulauan Riau
SHDK : Anak Ketiga

4. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Kp.Padang RT.002 RW.003 Kel.Karas Kec.Galang
Kota Batam, Kepulauan Riau
SHDK : Anak Keempat

5. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Kp.Padang Penaga RT.001 RW.006 Kel.Karas Kec.Galang
Kota Batam, Kepulauan Riau
SHDK : Anak Kelima

6. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Kp.Padang RT.002 RW.003 Kel.Karas Kec.Galang
Kota Batam, Kepulauan Riau
SHDK : Anak Keenam

7. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Kp.Baru RT.001 RW.006 Kel.Galang Baru Kec.Galang
Kota Batam, Kepulauan Riau
SHDK : Anak Ketujuh

Page 1 of 3
 8. Nama : ……………………………………………………
Nik : ……………………………………………………
Alamat : Kp.Padang RT.002 RW.003 Kel.Karas Kec.Galang
Kota Batam, Kepulauan Riau
SHDK : Anak Kedelapan

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini Kami buat dengan sebenarnya dihadapan 2
(Dua) orang saksi dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung
jawab sepenuhnya serta membebaskan dari segala tuntutan baik secara Perdata
maupun Pidana terhadap Aparat Pemerintah Setempat.

Karas, 11 Oktober 2022

PARA AHLI WARIS TANDA TANGAN

Materai
10.000
1. ………………………………

(……………………)

2. ………………………………

(……………………)

3. ………………………………

(……………………)

4. ………………………………
(……………………)

5. ………………………………

(……………………)

6. ………………………………

(……………………)

7. ………………………………

(……………………)

Page 2 of 3
8. ………………………………

(……………………)

SAKSI-SAKSI

( ………………………………….. ) (………………………………..)

Mengetahui ;
RW.003 KP.PADANG RT.002 KP.PADANG

(DARMA AFRI WAHYUDI) (JEFRI)

No. Register :……………………… No. Register :………………………

Tanggal :……………………… Tanggal :………………………

LURAH KARAS CAMAT GALANG

UTE RAMBE, S.E

SYAIFUL ANWAR, S.E, M.M
PENATA TINGKAT I
PENATA MUDA TK.I NIP.19730503 199403 1 011
NIP.19781111 201405 1 002

Page 3 of 3