TANGGAL/ BULAN / TAHUN :………………………………………………………

1. Nama Posyandu :
2. Jumlah Balita Seluruhnya (S) :
3. Jumlah Balita Yang Punya KMS (K) :
4. Jumlah Balita Yang Hadir (D) :
5. Jumlah Balita Yang Naik (K) :
6. Sarana dan Prasarana 1) DACIN ( Dipasang / Tidak Dipasang)
2) LENGHTBOARD ( Dipasang / Tidak Dipasang)
3) MICROTOICE ( Dipasang / Tidak Dipasang)
4) KMS (Ada/ Tidak)
5) LEAFLET (Ada/ Tidak)
6) Lembar Balik (Ada/ Tidak)
7. PMT ( Sesuai/ Tidak) 1) ……………………………………………………...
(Sebutkan) 2) ………………………………………………………
3) ………………………………………………………
8. Hambatan / Kendala 1) ……………………………………………………..
2) ……………………………………………………...
3) ………………………………………………………
4) ………………………………………………………
9. Jumlah Balita Gibur / BGM 1) ……………………………………………………..
(sebutkan Nama) 2) ……………………………………………………...
3) ………………………………………………………
10. Jumlah Bayi Yang Imunisasi
11. Jumlah Balita Yang Tidak Punya KMS
12. Sarana prasarana yang rusak

Surabaya, ……………………………..
PJ Wilayah Binaan Kader Posyandu

(…………………….) (……………………….)
Jurim yang hadir

(………………………)
TANGGAL/ BULAN / TAHUN :………………………………………………………

1) Nama Posyandu :
2) Jumlah Balita Seluruhnya (S) :
3) Jumlah Balita Yang Punya KMS (K) :
4) Jumlah Balita Yang Hadir (D) :
5) Jumlah Balita Yang Naik (K) :
6) Sarana dan Prasarana 7) DACIN ( Dipasang / Tidak Dipasang)
8) LENGHTBOARD ( Dipasang / Tidak Dipasang)
9) MICROTOICE ( Dipasang / Tidak Dipasang)
10) KMS (Ada/ Tidak)
11) LEAFLET (Ada/ Tidak)
12) Lembar Balik (Ada/ Tidak)
7) PMT ( Sesuai/ Tidak) 4) ……………………………………………………...
(Sebutkan) 5) ………………………………………………………
6) ………………………………………………………
8) Hambatan / Kendala 5) ……………………………………………………..
6) ……………………………………………………...
7) ………………………………………………………
8) ………………………………………………………
9) Jumlah Balita Gibur / BGM 4) ……………………………………………………..
(sebutkan Nama) 5) ……………………………………………………...
6) ………………………………………………………
10) Jumlah Bayi Yang Imunisasi
11) Jumlah Balita Yang Tidak Punya KMS
12) Sarana prasarana yang rusak

Surabaya, ……………………………..
PJ Wilayah Binaan Kader Posyandu

(………………………..) (……………………..)
Jurim yang hadir

(………………………)