LOGO RUMAH SAKIT X

No. RM : ………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………….
EDUKASI TERINTEGRASI NIK : ………………………………………………………….
Tgl. Lahir : ………………………………...……...……. (Lk/Pr)
DPJP : ………………………………………………………….

PARAF / NAMA
PASIEN &
TANGGAL PARAF /
EVALUASI PASIEN / KELUARGA KELUARGA,
NO PENJELASAN METODA & DURASI NAMA
(Mengerti dan Memahami) (HUBUNGAN
JAM EDUKATOR
DENGAN
PASIEN)
1. Dokter Spesialis / DPJP  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien
a. Penjelasan perjalanan penyakit  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
(penyebab, tanda & gejala)  Tertulis ………………………………….. suami )
b. Hasil Pemeriksaan  Demonstrasi / Peragaan …………………………………..  Orang tua
 Simulasi …………………………………..  Saudara
c. Penjelasan tentang diagnosa
Lain-lain : ………………………………….. kandung
d. Tindakan Medis …………………………………..
…………………..  Lain- lain
e. Perkiraan Hari Rawat
……………
f. Penjelasan Komplikasi
g. Diagnosa saat ini (single/multi) :
1) ……………………………..
2) ……………………………..
3) ……………………………..
h. Hasil asuhan dan pengobatan termasuk
kejadian yang tidak diharapkan :
1) ……………………………..
2) ……………………………..
3) ……………………………..

RM 019/IV/2019/REV
LOGO RUMAH SAKIT X

PARAF / NAMA
PASIEN &
TANGGAL PARAF /
EVALUASI PASIEN / KELUARGA KELUARGA,
NO PENJELASAN METODA & DURASI NAMA
(Mengerti dan Memahami) (HUBUNGAN
JAM EDUKATOR
DENGAN
PASIEN)
2. Nutrisi  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien
a. Status gizi dan menjelaskan makanan  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
Rumah Sakit  Tertulis ………………………………….. suami )
b. Diet selama perawatan  Demonstrasi / Peragaan …………………………………..  Orang tua
 Simulasi …………………………………..  Saudara
c. Diet untuk dirumah
Lain-lain : ………………………………….. kandung
………………….. …………………………………..  Lain- lain:
………….

3. Manajemen nyeri  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien

a. Farmakologi  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
b. Non farmakologi  Tertulis ………………………………….. suami )
 Demonstrasi / Peragaan …………………………………..  Orang tua
 Simulasi …………………………………..  Saudara
Lain-lain : ………………………………….. kandung
………………….. …………………………………..  Lain- lain:
……….

4. Rohaniawan  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien

a. Bimbingan rohani  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
b. Konseling rohani  Tertulis ………………………………….. suami )
 Demonstrasi / Peragaan …………………………………..
 Orang tua
 Simulasi …………………………………..
 Saudara
Lain-lain : …………………………………..
kandung
………………….. …………………………………..
 Lain- lain :
……….

RM 019a/IV/2019/REV
TANGGAL DURASI PARAF / NAMA
NO PENJELASAN EVALUASI PASIEN / KELUARGA
& PASIEN & PARAF /
LOGO RUMAH SAKIT X

KELUARGA,
METODA (Mengerti dan Memahami) (HUBUNGAN NAMA
JAM
DENGAN EDUKATOR
PASIEN)
5. Psikologi  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien
a. Penerimaan penyakitnya  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
b. Psikoterapi  Tertulis ………………………………….. suami )
 Demonstrasi / Peragaan …………………………………..  Orang tua
 Simulasi …………………………………..  Saudara
Lain-lain : ………………………………….. kandung
…………………………………..  Lain- lain :
…………………..
……….
6. Rehabilitasi medik  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien
a. Gerak aktif dan gerak pasif  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
b. Mobilisasi yang dianjurkan  Tertulis ………………………………….. suami )
c. Exercise yang dianjurkan  Demonstrasi / Peragaan …………………………………..  Orang tua
d. …………………………….  Simulasi …………………………………..  Saudara
Lain-lain : ………………………………….. kandung
………………….. …………………………………..  Lain- lain :
……….
7. Keperawatan/PPJA  Diskusi  Mampu mengerti
a. Mobilisasi  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan
b. Perawatan luka  Pasien
 Tertulis …………………………………..
c. Perawatan peralatan medis seperti  Pasangan ( istri/
 Demonstrasi / Peragaan …………………………………..
kateter dan NGT suami )
 Simulasi …………………………………..
d. Cara pemberian makan lewat NGT …………………………………..  Orang tua
Lain-lain :
bila dirawat dirumah …………………………………..  Saudara
………………….. kandung
e. Cara membuang urine bila pasien
bawa kateter ke rumah  Lain- lain :
……….
f. ……………………………………
g. ……………………………………
h. ……………………………………
RM 019b/IV/2019/REV
LOGO RUMAH SAKIT X

PARAF / NAMA
PASIEN &
TANGGAL
EVALUASI PASIEN / KELUARGA KELUARGA, PARAF /
NO PENJELASAN METODA & DURASI
(Mengerti dan Memahami) (HUBUNGAN NAMA
JAM
DENGAN EDUKATOR
PASIEN)
8. Farmasi  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien
a. Penggunaan obat efektif dan aman  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
b. Efek samping  Tertulis ………………………………….. suami )
c. Mencegah interaksi obat dan atau  Demonstrasi / Peragaan …………………………………..  Orang tua
makanan  Simulasi …………………………………..  Saudara
Lain-lain : ………………………………….. kandung
………………….. …………………………………..  Lain- lain :
……….

9.
Informasi yang diinginkan oleh pasien dan  Diskusi  Mampu mengerti  Pasien
keluarganya :  Ceramah  Mampu memahami dan menjelaskan  Pasangan ( istri/
a. Penjelasan tentang hak, kewajiban, dan  Tertulis ………………………………….. suami )
tanggung jawab pasien untuk  Demonstrasi / Peragaan …………………………………..  Orang tua
berpartisipasi dalam proses asuhan  Simulasi …………………………………..  Saudara
b. ………………………………………. Lain-lain : ………………………………….. kandung
c. ………………………………………. …………………………………..  Lain- lain :
…………………..
d. ………………………………………. ……….

RM 019c/IV/2019/REV