KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) MATARAM

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN Semester Ganjil/Genap* TA. …………………………………………
Jl. Gajah Mada No. 100 Jempong – Mataram Tlp. 0370-620283 Fax. 0370-620284 Semester : …………………………..
Website: www.uinmataram.ac.id atau blog: www.ftkuinmataram.ac.id
Target Indeks Prestasi : …………………………..
Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : …………………………..
Indeks Prestasi Kumulatif : …………………………..
PARAF
MATERI
Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang
KONSULTASI
Foto 3X4 Tua/Wali

Nama Lengkap : ………………………………………………

Nama Panggilan : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………
Asal Daerah : ………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………
Telp/HP : ………………………………………………
e-mail : ………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………
Ayah : ………………………………………………
Ibu : ………………………………………………
Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………
Ayah : ………………………………………………
Ibu : ………………………………………………
Alamat Orang Tua : ……………………………………………… Mataram, ………………………..
No. Telp. Orang Tua : ……………………………………………… Mengetahui:
Penghasilan Ortu/bln : ……………………………………………… Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi,
Nama Wali : ………………………………………………
No. Telp. Wali :
……………………………………………… __________________ __________________
NIP. NIP.
 BUKU REKAM
BIMBINGAN
AKADEMIK

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Angkatan : ………………………………………..
 FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN (FTK)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) MATARAM __________________ __________________
NIP. NIP.
TAHUN 2018
Semester Ganjil/Genap* TA. ………………………………………… Semester Ganjil/Genap* TA. …………………………………………
Semester : ………………………….. Semester : …………………………..
Target Indeks Prestasi : ………………………….. Target Indeks Prestasi : …………………………..
Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : ………………………….. Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : …………………………..
Indeks Prestasi Kumulatif : ………………………….. Indeks Prestasi Kumulatif : …………………………..
PARAF PARAF
MATERI MATERI
Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang
KONSULTASI KONSULTASI
Tua/Wali Tua/Wali

Mataram, ……………………….. Mataram, ………………………..

Mengetahui: Mengetahui:
Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi, Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi,
__________________ __________________ __________________ __________________
NIP. NIP. NIP. NIP.

Semester Ganjil/Genap* TA. ………………………………………… Semester Ganjil/Genap* TA. …………………………………………

Semester : ………………………….. Semester : …………………………..
Target Indeks Prestasi : ………………………….. Target Indeks Prestasi : …………………………..
Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : ………………………….. Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : …………………………..
Indeks Prestasi Kumulatif : ………………………….. Indeks Prestasi Kumulatif : …………………………..
PARAF PARAF
MATERI MATERI
Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang
KONSULTASI KONSULTASI
Tua/Wali Tua/Wali

Mataram, ……………………….. Mataram, ………………………..

Mengetahui: Mengetahui:
Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi, Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi,
__________________ __________________ __________________ __________________
NIP. NIP. NIP. NIP.

Semester Ganjil/Genap* TA. ………………………………………… Semester Ganjil/Genap* TA. …………………………………………

Semester : ………………………….. Semester : …………………………..
Target Indeks Prestasi : ………………………….. Target Indeks Prestasi : …………………………..
Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : ………………………….. Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : …………………………..
Indeks Prestasi Kumulatif : ………………………….. Indeks Prestasi Kumulatif : …………………………..
PARAF PARAF
MATERI MATERI
Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang
KONSULTASI KONSULTASI
Tua/Wali Tua/Wali

Mataram, ……………………….. Mataram, ………………………..

Mengetahui: Mengetahui:
Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi, Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi,
__________________ __________________ __________________ __________________
NIP. NIP. NIP. NIP.

Semester Ganjil/Genap* TA. ………………………………………… Semester Ganjil/Genap* TA. …………………………………………

Semester : ………………………….. Semester : …………………………..
Target Indeks Prestasi : ………………………….. Target Indeks Prestasi : …………………………..
Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : ………………………….. Indeks Prestasi Semester Sebelumnya : …………………………..
Indeks Prestasi Kumulatif : ………………………….. Indeks Prestasi Kumulatif : …………………………..
PARAF PARAF
MATERI MATERI
Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang Tanggal CATATAN DOSEN WALI Orang
KONSULTASI KONSULTASI
Tua/Wali Tua/Wali

Mataram, ……………………….. Mataram, ………………………..

Mengetahui: Mengetahui:
Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi, Ketua Program Studi, Dosen Wali Studi,
__________________ __________________
NIP. NIP.