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FORM REKAM MEDIS

RAWAT JALAN
KLINIK TAMBANG
PT. PAMA PERSADA NUSANTARA
JOB SITE TCMM NO. RM:

NAMA : ................................................................................ NO. HP : .....................................


NRP/DEPARTEMEN : ......................................../....................................... JENIS KELAMIN : ...............................
TGL LAHIR : ................................................................................ STATUS : SINGLE / NIKAH
JABATAN : ................................................................................ ALAMAT : ...............................
PERUSAHAAN : ................................................................................. ALERGI OBAT : ...............................

HARI /
NAMA &TTD
NO TANGGAL/ ANAMNESA TERAPI / TINDAKAN
(Dokter / Perawat)
WAKTU
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NAMA &TTD
NO TANGGAL/ ANAMNESA TERAPI / TINDAKAN
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