KLINIK PRATAMA

FADHILLAH SKINCARE
Jl. RAYA VETERAN DS TOTOHARJO JATIBARU, LAMPUNG SELATAN
Telp : 081314407398

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya Sendiri / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak /
Wali dari :
Nama : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telepon : .............................................................................................................................
Diagnosis : .............................................................................................................................
Tindakan Medis : .............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan)
....................................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Tanjung Bintang…………..........………..….20
Petugas, Yang Membuat Pernyataan,
Ttd Ttd
 KLINIK PRATAMA
FADHILLAH SKINCARE
Jl. RAYA VETERAN DS TOTOHARJO JATIBARU, LAMPUNG SELATAN
Telp : 081314407398

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya Sendiri / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak /
Wali dari :
Nama : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telepon : .............................................................................................................................
Diagnosis : .............................................................................................................................
Tindakan Medis : .............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan)
....................................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Tanjung Bintang…………..........………..….20
Petugas, Yang Membuat Pernyataan,
Ttd Ttd
 KLINIK PRATAMA
FADHILLAH SKINCARE
Jl. RAYA VETERAN DS TOTOHARJO JATIBARU, LAMPUNG SELATAN
Telp : 081314407398